Формы тубулоинтерстициального нефрита: симптомы и лечение

По каким симптомам узнать острый интерстициальный нефрит?

Клиника заболевания имеет четко очерченное начало и циклическое течение. На 2 — 3-й день после инъекции антибиотика или приема лекарственного препарата, назначенных по поводу ОРВИ, ангины или других инфекционных заболеваний, появляются первые неспецифичные признаки: боль в поясничной области, головная боль, сонливость, адинамия, тошнота, снижение аппетита.

Основные симптомы острого интерстициального нефрита у детей

Затем выявляется умеренный мочевой синдром: протеинурия (не превышает 1 г/сут), гематурия (до 10 — 15 эритроцитов в поле зрения, реже больше), лейкоцитурия (до 10 — 15 в поле зрения), цилиндрурия. Изменения в моче преходящие, скудные. Отеков, как правило, не бывает. Артериальное давление иногда может быть немного повышено. Рано нарушается азотовыделительная функция почек (повышение концентрации креатинина, мочевины, остаточного азота в плазме крови).

Как правило, олигурии не бывает, напротив, чаще с самого начала заболевания на фоне гиперазотемии выделяется много мочи. Полиурия сохраняется длительно (до нескольких месяцев) и сочетается с гипостенурией. Однако в тяжелых случаях ОИН в течение нескольких дней может наблюдаться олигурия. Выраженность уремии может колебаться в широких пределах – от незначительной до тяжелой, требующей гемодиализа. Однако эти явления обратимы и симптомы ОПН в большинстве случаев исчезают через 2 — 3 нед. Почечная недостаточность при остром интерстициальном нефрите не сопровождается гиперкалиемией. В 100% встречается нарушение концентрационной функции почек и нарушение реабсорбции бета₂-микроглобулина, повышение его уровня в моче и в сыворотке крови. В крови – гипергаммаглобулинемия.

Как протекает интерстициальный нефрит в острой форме?

У ряда больных выраженная ишемия сосочковой зоны может спровоцировать развитие папиллярного некроза с массивной гематурией.

Электролитные нарушения сводятся к повышенной экскреции натрия и калия. Функциональные нарушения почек характеризуются снижением секреторной и экскреторной функции канальцев, снижением оптической плотности мочи, титруемой кислотности и экскреции аммиака с мочой.

Характерна цикличность развития процесса при ОИН:

• олигурия, если бывает, то выражена 2 — 3 дня,
• нормализация креатинина происходит на 5 — 10-й дни,
• мочевой синдром сохраняется на протяжении 2 — 4 нед., а полиурия до 2 мес.,
• значительно позже восстанавливается концентрационная функция почек – к 4 — 6 мес.

Волнообразное, прогрессирующее течение острого интерстициального нефрита обычно наблюдается в тех случаях, когда причиной его развития служат различные врожденные и наследственные факторы (нарушение стабильности цитомембран, метаболические расстройства, гипоиммунное состояние, дисплазии почек и др.)

Причины острого интерстициального нефрита

Он может проявиться в любом возрастном периоде, в том числе и новорожденности. Большинство специалистов рассматривают интерстициальный нефрит как наиболее тяжелую почечную реакцию в цепи общих реакций организма на введение лекарств.

Причина острого интерстициального нефрита — лекарства

Среди лекарственных препаратов для развития заболевания имеют значение:

• антибиотики (пенициллин, ампициллин, гентамицин, цефалоспорины),
• сульфаниламидные препараты,
• нестероидные противовоспалительные средства,
• барбитураты,
• анальгетики (анальгин, амидопирин),
• препараты, содержащие литий, золото, цитостатики (азатиоприн, циклоспорин),
• соли тяжелых металлов – свинец, кадмий, ртуть,
• радиационная интоксикация,
• введение сывороток, вакцин.

Имеет значение не столько доза препарата, сколько длительность его приема и повышенная к нему чувствительность.

Установлено, что в межуточной ткани мозгового вещества почки развивается иммунное воспаление, аллергический отек.

Этиология острого интерстициального нефрита

По своему происхождению, морфологическим проявлениям и исходам данную болезнь делят на острый и хронический.

ОИН может наблюдаться также при таких инфекциях, как гепатит, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, при дифтерии, а также при шоке, ожогах.

Патогенез острого интерстициального нефрита

Его развитие связывают с поступлением в кровь токсичного продукта или бактериального токсина, который, реабсорбируясь канальцами, повреждает канальцевую базальную мембрану. После реабсорбции антигенные вещества вызывают иммунологическую реакцию с фиксацией иммунных комплексов в интерстициальной ткани и стенке канальцев. Развивается иммунное воспаление, аллергический отек в интерстиции. Воспалительный процесс в интерстиции приводит к сдавлению канальцев и сосудов. Повышается внутриканальцевое давление и как следствие этого – падение эффективного фильтрационного давления в клубочках почек.

Развивается рефлекторный спазм сосудов и ишемия почечной ткани, снижение почечного кровотока. Клубочковый аппарат исходно относительно интактен. В результате снижения внутриклубочкового кровотока происходит падение клубочковой фильтрации, что вызывает повышение концентрации креатинина в сыворотке крови. Отек интерстиция и поражение канальцев, приводящее к уменьшению реабсорбции воды, обуславливает полиурию и гипостенурию, несмотря на уменьшение клубочкового фильтрата. Нарушение функции канальцев ведет к электролитным сдвигам, развитию канальцевого ацидоза, нарушению реабсорбции белка, проявляющейся протеинурией.

Морфология острого интерстициального нефрита

Световая микроскопия зависит от остроты процесса. Выделяют три стадии развития – отечную, клеточной инфильтрации и тубуло-некротическую.

Для отечной стадии характеризуется отек интерстиция при незначительной клеточной инфильтрации. При клеточной стадии – выраженная инфильтрация стромы почек лимфоцитами и макрофагами, реже вариант с преобладанием плазматических клеток и эозинофилов. В 3-ю стадию определяются некротические изменения эпителия канальцев.

В основном поражается дистальный отдел нефрона и собирательные трубки. К особенностям морфологической картины у детей следует отнести значительную частоту признаков незрелости клубочков, их гиалиноз и недостаточную дифференцировку канальцев.

При электронной микроскопии выявляют неспецифические изменения канальцевого аппарата. Исследование с помощью моноклональных сывороток позволяет выявить Т-лимфоциты СД4 и СД8.

Особенности питания при интерстициальном нефрите

Диета при этой патологии является вспомогательным компонентом лечения и зависит от её формы и степени тяжести. Если у пациента отсутствует острая клиническая симптоматика, никаких ограничений в меню не вводится. Рацион должен быть сбалансированным и содержать все необходимые компоненты.

В случае повышения артериального давления требуется ограничить употребление поваренной соли до 2 граммов в сутки.

При хроническом течении заболевания из рациона исключаются все продукты, которые могут негативно сказаться на состоянии канальцевой системы почек. К их числу относятся все острые, солёные, копчёные и жирные блюда. Исключают также пряности и цитрусовые.

Таблица: примерное меню на день при интерстициальном нефрите

С целью коррекции обменных нарушений пациенту может быть назначена капустно-картофельная диета. Она позволяет восстановить обмен веществ в почках и является гипоаллергенной.

Таблица: примерное меню на неделю при картофельно-капустной диете

В сутки необходимо выпивать не менее 2 литров воды.

Эндемическая балканская нефропатия

Хроническая нефропатия с гистологическими признаками тубулоинтерстициального нефрита, характерна для некоторых районов Балканского полуострова (Румыния, Сербия, Болгария, Хорватия, Босния). Причина заболевания неизвестна. Болезнь не носит семейного характера, не сопровождается нарушениями слуха и зрения. Предполагается роль тяжелых металлов, воздействие вирусов, бактерий, грибковых и растительных токсинов, изучаются генетические факторы.

Заболевание начинается в возрастном диапазоне от 30 до 60 лет, редко выявляется у подростков и молодых, и те, кто покидает эндемичные области в молодости, не заболевают.

Начало заболевания никогда не бывает острым и болезнь обнаруживается при обычном обследовании по наличию небольшой протеинурии или симптомов хронической почечной недостаточности. Характерным признаком является постоянная тяжелая анемия. Отеки отсутствуют, гипертония развивается редко. Заболевание прогрессирует медленно, достигая терминальной стадии через 15-20 лет после появления первых признаков. У 1/3 больных выявляются злокачественные опухоли мочевых путей.

Неспецифичность, малая выраженность клинических проявлений, часто латентное течение тубулоинтерстициального нефрита обуславливают трудности его диагностики. Более половины больных тубулоинтерстициальным нефритом находятся на обследовании и лечении с неправильным диагнозом. Так, у 32% диагностируется гломерулонефрит, у 19% — пиелонефрит, у 8% — метаболические нефропатии, у 4% — гематурия неясного генеза, у 2% — нефроптоз. Лишь у 1/3 больных диагностируется хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Проблема ранней и дифференциальной диагностики хронического тубулоинтерстициального нефрита у детей чрезвычайно сложна. В этих целях выделены клинико-лабораторные признаки, наиболее часто встречающиеся у детей с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом.

Характерные симптомы: возраст старше 7 лет, малые аномалии развития, симптомы эндогенной интоксикации, артериальная гипотония, протеинурия, эритроцитурия, снижение экскреции титруемых кислот.

Подтверждающие симптомы: манифестация в возрасте старше 7 лет, случайное выявление, частые ОРВИ, ОPЗ, хроническая патология ЛОР-органов, гипероксалурия, никтурия, снижение экскреции аммиака, аминоацидурия, липидурия.

Дополнительные симптомы: гестоз 1 и 2 половины беременности, обменная патология в родословной, патология ЖКТ в родословной, боли в поясничной области, рецидивирующие боли в животе, вегетативная дистония, патология ЖКТ, пищевая и лекарственная аллергия, ангиопатия сетчатки, костные аномалии, деформация и повышенная подвижность почек, снижение концентрационной функции почек, повышение оптической плотности мочи, абактериальная лейкоцитурия, повышение экскреции уратов и липоперекисей с мочой.

Сопутствующие симптомы: связь дебюта болезни с ОРВИ, приемом лекарств, патология почек в родословной, патология щитовидной железы, патология сердечно-сосудистой системы, патология ЦНС, субфебрилитет, дизурические явления, повышение артериального давления, эпизоды микрогематурии, удвоение чашечно-лоханочной системы, повышение креатинина в дебюте заболевания, гиперкальцийурия.

Дифференциальный диагноз тубулоинтерстициального нефрита проводят прежде всего с гематурической формой гломерулонефрита, пиелонефритом и наследственным нефритом, другими врожденными и приобретенными нефропатиями.

[], [], [], [], [], [], [], [], []

1 Основные виды заболевания

Выделяют несколько видов патологии:

Часто нефрит путают с . Это определенный симптомокомплекс, который характеризуется значительной протеинурией (). Это обусловлено повышенной проницаемостью почечных клубочков для белков. Но такое состояние наблюдается только при общем поражении почек.

А при нефрите наблюдается . Он развивается и при гломерулонефрите, и при интерстициальной форме заболевания. При нем появляются отеки, отмечается наличие в моче следов крови, наблюдается задержка жидкости в организме, из-за чего возникает артериальная гипертензия.

1.1 Интерстициальный нефрит

Интерстициальный нефрит представляет собой неспецифическое воспалительное заболевание. Оно считается наиболее распространенным видом нефрита. Есть еще одно название — тубулоинтерстициальный нефрит. Эта патология не вызывает деструктивных изменений в тканях почек, а воспалительный процесс не распространяется на другие участки этих органов.

развивается в любом возрасте, но чаще всего пик заболеваемости приходится на самый активный период — 20-50 лет. В 20-40% интерстициальный нефрит приводит к развитию .

Заболевание существует в двух формах. Острый интерстициальный нефрит может быть постинфекционным, токсико-аллергическим и идиопатическим (возникающим независимо от других поражений). При этой форме почки сохраняют свои размеры.

Хронический нефрит развивается, когда при острой форме пациент не получает адекватного лечения. Бывает и так, что болезнь появляется и без предшествующей ей острой формы. В таком случае обычно присутствуют метаболические нарушения, производственные интоксикации и другие факторы, способствующие поражению тканей.

Причины развития интерстициального нефрита сводятся к следующему:

• прием определенных лекарственных препаратов, чаще всего — антибиотиков из группы пенициллинов, нестероидных противовоспалительных средств и мочегонных лекарств;
• отравление организма токсичными химикатами;
• инфекционные заболевания;
• патологии соединительной ткани организма (системная красная волчанка);
• закупорка мочевыводящих путей конкрементами.

Все это касается первичной формы заболевания. Она развивается, когда снижается иммунитет.

Вторичная форма возникает на фоне подагры (или ревматоидного артрита, которым чаще всего страдают именно мужчины), несахарного диабета, серповидноклеточной анемии.

Медицинские статьи

http-equiv=»Content-Type» content=»text/html;charset=UTF-8″>class=»hr»> 

Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Диагностика Интерстициального нефрита:

Установить диагноз ОИН трудно не только в условиях поликлиники, но и в специализированных нефрологических отделениях. Особенно трудно установить (тем более своевременно) диагноз ОИН при стертых, атипичных формах заболевания, когда клинические симптомы слабо выражены. Этим объясняется тот факт, что истинная частота и распространенность ОИН, по-видимому, существенно выше, чем регистрируется официально. Можно предположить, что у многих больных с диагнозом так называемой инфекционно-токсической почки, который нередко ставится в поликлинических условиях, на самом деле имеет место стертая форма ОИН.

И все же, хотя установить диагноз ОИН на основании клинических признаков и лабораторных данных (без результатов пункционной биопсии почки) сложно и трудно, но возможно при тщательном учете анамнеза и основных особенностей клинико-лабораторных проявлений заболевания и его течения, тем более в типичных случаях. При этом наиболее надежным диагностическим критерием является сочетание таких признаков, как острое развитие почечной недостаточности с явлениями гиперазотемии, возникающей в первые дни после приема лекарственных препаратов (чаще антибиотиков), назначаемых по поводу предшествующей стрептококковой или другой инфекции, при отсутствии длительной олигурии, а часто на фоне полиурии, которая возникает уже в начале заболевания. Весьма важный признак ОИН — раннее развитие гипостенурии не только на фоне полиурии, но (что особенно характерно) и у больных с олигурией (даже выраженной). Существенно, что, рано появляясь, полиурия и гипостенурия сохраняются значительно дольше других симптомов, иногда до 2-3 месяцев и более. Патологические изменения в моче (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия) сами по себе не являются строго специфичными для ОИН, однако их диагностическое значение возрастает с учетом одновременного развития гиперазотемии, нарушения диуреза и концентрационной функции почек.

Существенное значение в диагностике начальных проявлений ОИН придают определению b2-микроглобулина, экскреция которого с мочой увеличивается уже в первые дни заболевания и уменьшается при обратном развитии воспалительного процесса в почках (М. С. Команденко, Б. И. Шулутко, 1983).

Наиболее надежным критерием диагностики ОИН считают данные гистологического исследования пунктата почечной ткани, полученной с помощью прижизненной пункционной биопсии почки.

При дифференциальной диагностике ОИН прежде всего необходимо иметь в виду острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит.

В отличие от ОИН острый гломерулонефрит возникает не на фоне, а спустя несколько дней либо 2-4 недели после очаговой или общей стрептококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита и др.), т. е. ОГН свойствен латентный период. Гематурия при ОГН, особенно в типичных случаях, более выражена и более стойкая, чем при ОИН. В то же время у больных с интерстициальным нефритом чаще встречается, более выражена и более характерна лейкоцитурия, она обычно преобладает над гематурией. Умеренная преходящая гиперазотемия возможна и при ОГН, но развивается лишь при бурном тяжелом течении заболевания, на фоне олигурии с высокой или нормальной относительной плотностью мочи, тогда как для ОИН характерна гипостенурия даже при выраженной олигурии, хотя чаще она сочетается с полиурией.

Морфологически (по данным пункционной биопсии почки) дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями не представляет затруднений, поскольку ОИН протекает без поражения клубочков и, следовательно, воспалительные изменения в них, характерные для ОГН, отсутствуют.

В отличие от ОИН для острого пиелонефрита характерны дизурические явления, бактериурия, а также нередко обнаруживаемые с помощью рентгенологического или ультразвукового исследования изменения формы, размеров почек, деформации чашечно-лоханочной системы и других врожденных либо приобретенных морфологических нарушений со стороны почек и мочевых путей. Пункционная биопсия почки в большинстве случаев позволяет надежно провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями: гистоморфологически ОИН проявляется как абактериальное, недеструктивное воспаление интерстици-альной ткани и канальцеврго аппарата почек без вовлечения в этот процесс чашечно-лоханочной системы, что обычно характерно для пиелонефрита.

Причины

Как известно, одним из самых объективных диагностических методов для исследования паренхиматозных органов является пункционная биопсия. Только она ставит окончательную точку в спорном диагнозе, устанавливая морфологический, гистологический диагноз и изучает изменение клеток и их структуры. Так вот, по данным биопсии почек, выполненной по самым разным причинам, тубулоинтерстициальный нефрит был диагностирован от 3 до 9% случаев, протекающих как с клиническими проявлениями, так и без.

Основными причинами, приводящими к развитию интерстициального воспаления, являются:

• острые и хронические инфекции;
• болезни обмена веществ;
• аутоиммунные заболевания — красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена;
• онкологическая патология;
• отравление солями тяжелых металлов;
• лучевая болезнь;
• состояние после трансплантации почек;
• лекарственное поражение почек.

Последняя причина является очень важной. Практически в половине случаев интерстициальный нефрит вызывался побочным эффектом различных лекарственных препаратов

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, как природноочаговое заболевание, протекает по типу типичного инфекционного острого тубулоинтерстициального нефрита, и подробно о геморрагической лихорадке написано здесь. В редких случаях причиной интерстициального нефрита является лептоспироз, и соответствующая патология ещё в конце XIX века называлась «промежуточным набуханием» почек. Возбудители лептоспироза с их «изящной структурой» на рисунке ниже.

Наконец, довольно редко речь может идти об идиопатическом остром интерстициальном нефрите, при котором не удаётся выявить абсолютно никаких причин.

Какие лекарства являются причиной ИН?

Чаще всего причиной развития острого интерстициального нефрита является приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), причем нет никакой разницы, являются они селективными (мелоксикам, пироксикам, кетопрофен) или неселективными (индометацин, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен) ингибиторами циклооксигеназы. Вторая причина – это антибиотики и антибактериальные препараты. При этом риск развития интерстициального нефрита в случае приема НПВС и антибиотиков при его возникновении распределился почти поровну. Риск развития лекарственного ИН существенно возрастает в пожилом возрасте.

Трудно сказать, какие конкретно антибиотики могут привести к развитию воспалительного фиброза в почках. Это цефалоспорины и фторхинолоны, аминогликозиды и противотуберкулезные антибиотики – изониазид, рифампицин, этамбутол. Может развиться воспаление как реакция на пенициллин (один из самых безобидных и малотоксичных антибиотиков) и тетрациклин.

Из противовирусных препаратов нефротоксичны ацикловир и интерферон. В некоторых случаях нефрит развивался как реакция на применение фуросемида, индапамида, препаратов для ингибирования протонной помпы, (омепразол), на гипотензивные, противосудорожные средства и на многие другие препараты.

Что касается хронических форм интерстициального нефрита, то здесь чаще всего виноваты также НПВС со значительным анальгезирующим эффектом, анальгин, цисплатин, и циклоспорин А.

Осторожно: китайские травы!

Это звучит непривычно, но в мировой медицине существует современный термин – «сhinese herb nephropathy», то есть «нефропатия китайской травы».

Так называют особое течение нефротического синдрома, с быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности. При проведении биопсии можно обнаружить массивный интерстициальный фиброз. Доказано, что нефротоксическое действие различных препаратов, содержащих китайские травы из рода Кирказоновых, обусловлено особой кислотой, которая имеет название аристолохиковая кислота. Кроме нефротоксичности, это соединение обладает канцерогенным и мутагенным действием. Установлено, что доза экстракта Aristolochia fangchi из растения Stephania tetrandra (четырыхтычинковой стефании, которая широко применяется в китайской медицине), приводит к развитию ХПН в 30,8% случаев. Поэтому интерстициальный нефрит – это еще и заболевание, которое может быть вызвано токсичными факторами живой природы. К сожалению, иногда это растение до сих пор применяется.

По такому типу протекает так называемая балканская нефропатия, которая встречается у взрослых людей, течёт длительно, и, в среднем, через 20 лет приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Это заболевание эндемично для районов Хорватии, Сербии, Болгарии, и связано с длительным отравлением почек лекарственными растениями.