Вазоспастическая стенокардия

Диагностика

Вазоспастическая стенокардия подлежит диагностике практически такой же, как и при обычном виде стенокардии.

Приступ может осложниться из-за появления аритмии, которая может быть достаточно опасной для жизни. Именно она усугубляет большинство случаев и может иметь достаточно неприятные последствия.

Диагностировать болезнь сложно, поскольку нет оптимальных методов инструментального исследования. К самым информативным способам относят коронарографию – проверка сосудистой системы сердца с использованием контрастного вещества и рентгена.

Заболевание проявляется, когда происходит спазм сосуда во время ввода стороннего объекта в коронарную артерию. Чтобы вызвать спазм, применяют эргоновин – препарат, провоцирующий сокращения гладкой мускулатуры.

При внутривенном введении нитроглицерина спазм проходит.

Если врач заподозрил данную форму ИБС у пациента, то он назначит ему следующие методы обследования:

1. Общий анализ крови;
2. Биохимический анализ крови с определением общего холестерина, ТГ, липидных фракций, глюкозы, АСАТ, ЛДГ;
3. Коагулограмма;
4. ЭКГ в покое;
5. Велоэргометрия;
6. ЭКГ-мониторирование по Холтеру;
7. Гипервентиляционная и холодовая пробы;
8. ЭхоКГ.

Рассмотрим эти методы диагностики подробнее.

Пока еще не появились достоверные методы диагностики вариантной стенокардии, однако клиническая картина похожа на стенокардию покоя. Но стоит отметить, что чаще всего отсутствует атеросклеротическая бляшка. Точный диагноз ставится на основании исключения нестабильной и стабильной стенокардии. Для обследования применяют ряд методов.

1. ЭКГ. Если получается сделать запись во время приступа, будет отмечен подъем сегмента SТ. Чаще всего такое наблюдается сразу в нескольких отведениях. Кроме того, видно возвращение этого сегмента поле того, как получилось купировать болевой синдром.
2. Суточное мониторирование ЭКГ. Оно помогает обнаружить эпизоды элевации того же сегмента.

1. ЭКГ при пробе с нагрузкой физического плана. Данный метод провоцирует стенокардию в активную фазу, что характеризуется подъемом сегмента ST в тридцати процентах случаев.
2. Провокационные пробы. К ним относятся: проба с гипервентиляцией, холодовая проба, фармакологические пробы с применением ацетилхолина и допамина. Выявить приступ и изменения на ЭКГ помогает холодовая проба. Для этого нужно приготовить воду, температура которой составляет четыре градуса выше ноля. Туда следует опустить руку до середины предплечья на пять минут. Если есть проявления ишемических изменений на ЭКГ в течении десяти минут или во время погружения, то проба считается положительной.
3. Коронарная ангиография. С помощью нее можно определить локальный преходящий спазм венечной артерии.

Коронарография предоставляет очень важную информацию. Если нет поражений коронарной артерии атеросклеротического характера, которые выявляются ангиографическим путем, то могут использоваться внутривенные провокационные тесты с метахолином, метилэргоновином и ацетилхолином.

Эти же тесты применяются для обследования лиц, имеющих эпизоды транзиторной элевации сегмента ST. Они помогут выявить локальный вазоспазм коронарной артерии. Однако данный способ может применяться только для лиц, имеющих необструктивные поражения. Если же имеются значимые обструктивные поражения коронарной артерии, такие тесты проводить запрещается.

После проведения необходимых исследований врач может поставить диагноз и назначить лечение. Чем раньше оно начнет действовать, тем лучше для человека.

С помощью коронарографии (ангиография коронарных сосудов) определяют степень сопутствующего атеросклероза, чтобы оценить прогноз и назначить адекватное лечение.

Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала служит ЭКГ, зарегистрированная во время приступа. Классическим признаком стенокардии Принцметала является подъем S-T-сегмента, характерный для трансмуральной ишемии миокарда.

В отличие от инфаркта миокарда, при котором подъем соответствующего сегмента держится около месяца, при стенокардии Принцметала данные изменения регистрируются кратковременно, обычно в течение 5–20 мин.

, пока длятся ангинозные боли.

Краткая информация

1.1 Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

1.2 Этиология, факторы риска и патогенез

Основные причины ИБС: анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция (95%).

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

• гиперхолестеринемия;
• АГ;
• сахарный диабет;
• курение;
• низкая физическая активность;
• ожирение.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

• мужской пол;
• возраст;
• отягощённый семейный анамнез.

Социальные факторы риска:

• урбанизация;
• индустриализация;
• экономическая отсталость населения.

Главные механизмы возникновения ишемии:

• снижение коронарного резерва;
• первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность миокарда в кислороде определяют:

• напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
• частота сердечных сокращений (ЧСС);
• сократимость миокарда.

Величина коронарного кровотока зависима от:

• сопротивления КА;
• ЧСС;
• перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и ЛЖ).

1.3 Течение заболевания

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

Стабильную симптомную или бессимптомную фазы может прерывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС).

Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) снижает функциональную активности больных, иногда приводя к ССО.

1.4 Эпидемиология

В 2011 г. с ИБС наблюдалось 7 млн. 411 тыс. больных, впервые установлен диагноз у 738 тыс., стал причиной смерти в 568 тыс. случаев или 397,4 на 100 тыс. населения.

ИБС самая частая из всех ССЗ причина обращения в ЛПУ — 28%.

О наличии ИБС знают 40–50% всех больных.

В 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда — первое проявление ИБС.

Доля страдающих ИБС:

45—64 лет жен 5—7%, муж 4—7%

65—84 лет жен 10—12%, муж 12—14%.

Доля ИБС в ежегодной общей смертности 1,2—2,4%,

От фатальных ССО ежегодно погибают 0,6—1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год.

Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем остальные.

1.5 Кодирование по МКБ 10

Стенокардия (I20)

I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;

I20.8 — Другие формы стенокардии;

I20.9 — Стенокардия неуточненная;

Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)

I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;

I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;

I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;

I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;

I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

1.6 Классификация

1. Стенокардия: напряжения стабильная (функциональный класс); вазоспастическая; микрососудистая.2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (локализация и дата ИМ).3. Безболевая ишемия миокарда.

Лечение

Постоянное профилактическое лечение вариантной стенокардии основано на применении блокаторов медленных кальциевых каналов. Обычная средняя доза (например, 240-360 мг/день верапамила или дилтиазема, 60-80 мг/день нифедипина) предупреждает возникновение спазма у 90% больных (рис. 3). Нитраты пролонгированного действия (20-40 мг изосорбида динитрата или 10-20 мг изосорбида мононитрата по 2 раза в сутки каждого) могут быть добавлены к терапии некоторым пациентам для повышения эффективности лечения, их следует назначать с учетом времени суток, в которое чаще возникают эпизоды ишемии во избежание привыкания к нитратам. Применение β-адреноблокаторов не показано, и их приема следует избегать, так как они могут провоцировать спазм, в результате блокирования β-рецепторов (β-обусловленная вазодилатация) и оставляя α-рец-пторы свободными (провоцируя α-опосредованную вазоконстрикцию). 

Рис. 3. Изменения сегмента ST в течение 24-часового 3-канального амбулаторного ЭКГ-мониторирования (отведения CM5-CM3 — модифицированное aVF) у больного с анамнезом загрудинных болей в течение последних 3 мес. Голубые линии указывают на уровень сегмента ST, а зеленые — показывают наклон сегмента ST. 
А — можно увидеть несколько кратковременных эпизодов (n = 16) подъема сегмента ST, наиболее типично выявляемые в вечерние и ранние утренние часы (красные круги). 
Б — у того же больного через 3 дня после начала медикаментозной терапии дилтиаземом в дозе 120 мг три раза в день эпизодов подъема сегмента ST зарегистрировано не было.

Примерно в 10% случаев спазм венечных артерий может быть резистентным к стандартной сосудорасширяющей терапии, хотя эта рефрактерность обычно наблюдается лишь в короткий период у большинства пациентов. Использование высоких доз антагонистов кальция и нитратов (т.е. 960 мг/день дилтиазема или 800 мг/день верапамила, каждый из которых комбинируется с 100 мг нифедипина и 80 мг изосорбида динитрата) позволяет контролировать приступы стенокардии в такие периоды. 

В очень редких случаях, когда лечение оказывается недостаточным, эффективно добавление антиадренергического препарата гуанитидина или клофелина. Возможные эффекты были доказаны при приеме антиоксидантных препаратов и статинов. ЧТА со стентированием спазмирующего участка (даже при отсутствии значимого стеноза) также доказало эффективность своего применения для контроля симптомов и эффективности медикаментозной терапии у таких больных. И наконец, имплантация ИКД или кардиостимулятора показана больным с развитием угрожающих для жизни тахиаритмий или брадиаритмий соответственно, вызванных спазмом, который не поддается или плохо поддается медикаментозной терапии.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Опубликовал

Какие симптомы стенокардии такого вида?

Как и в случае с другими патологиями, вазоспастический синдром можно определить по определенному списку факторов.

Среди которых:

• Интенсивные болевые ощущение в области грудной клетки, на протяжении от 1 до 5 минут, чаще возникающие утром, либо ночью;
• Проявление болевых показателей с определенными интервалами (день, неделя, месяц и т.д.);
• Учащенное биение сердца и нерегулярная его работа;
• Появление болей в отсутствии физических нагрузок, либо проявления эмоций;
• После принятия нитроглицерина, боль резко пропадает;
• Тахикардия;
• Тревога, страх смерти;
• Сильные головные боли (зона висков);

Сопровождающими симптомами могут быть:

• Потовыделения, в большинстве случаев холодные;
• Потеря сознания;
• Высокое давление;
• Аритмия;
• Потеря цвета кожи (бледность);

Что провоцирует развитие грудной жабы Принцметала?

Определить, какие факторы провоцируют развитие заболевания, непросто, как и заранее понять, какая форма патологии будет наблюдаться у человека. В группе риска находятся пациенты:

• Злоупотребляющие вредными привычками – подавляющее большинство людей курит;
• Дефицит магния в организме, что приводит к недостаточному функционированию сердечной мышцы;
• Переохлаждение организма – вследствие длительного пребывания на улице, в холодном помещении или при резком перепаде температур, когда вы с холода заходите в теплую квартиру;
• При уже прогрессирующих заболеваниях – анемии, атеросклерозе, инфекционных нарушениях, сахарном диабете, спазмах коронарных артерий.

Здесь пациентов традиционно ожидают плохая и хорошая новости. Первая заключается в том, что полностью избавиться от данного заболевания нельзя. Хорошая – можно успешно добиться контроля появления приступов. С этой целью используется следующая медикаментозная терапия:

• антиагреганты («Клопидогрел», «Аспирин») необходимы для улучшения реологии крови;
• нитраты и сиднонимины («Молсидомин», «Нитроглицерин») применимы в приступный период.
• блокаторы кальциевого входа («Амлодипин») для уменьшения вазоспазма.

Помните, что резкое прекращение медикаментозного лечения способно вызвать увеличение числа ангинозных приступов и спровоцировать развитие острого инфаркта миокарда.

Приступы развиваются в покое, обычно ночью или в ранние утренние часы. Возможен вариант возникновения ангинозных болей во время повседневной умеренной физической нагрузки, часто в одно и то же время суток.

Клинически приступ стенокардии Принцметала характеризуется внезапным появлением болей в сердце, интенсивного давящего, жгучего, режущего характера. На высоте приступа возникает профузное потоотделение, тахикардия, артериальная гипотония (иногда, напротив, отмечается повышение АД), головная боль, тошнота, бледность кожных покровов, обморочное состояние. Может иметь место нарушение сердечного ритма и проводимости, чаще по типу трепетания предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии; атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса; в редких случаях — фибрилляции желудочков.

Приступ стенокардии Принцметала продолжается от 5 до 15 минут, иногда до получаса, переносится пациентом намного тяжелее, чем приступ обычной стенокардии, трудно купируется. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с промежутками в 2-15 минут; в других случаях приступы носят одиночный, спорадический характер, возникая один раз в сутки, неделю, месяц. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда с исходом в аневризму сердца или наступить внезапная остановка сердца.

Т. о., основными клиническими особенностями стенокардии Принцметала служат более тяжелые и длительные ангинозные приступы, возникающие в покое, протекающие с выраженными вегетативными нарушениями, жизнеугрожающими расстройствами ритма и проводимости.

Больные должны быть госпитализированы. Целью лечения служит устранение ангиоспазма и ишемии миокарда, уменьшение вероятности возникновения аритмий, острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. С целью купирования приступов стенокардии Принцметала назначается нитроглицерин сублингвально; в дальнейшем рекомендуется прием нитратов пролонгированного действия.

Одновременно (или вместо нитратов) назначаются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем), расширяющие коронарные и коллатеральные артерии. При обструктивных заболеваниях коронарных артерий к терапии добавляются b-блокаторы. Больным со стенокардией Принцметала также показан прием малых доз антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).

Следует помнить, что при резком прекращении лечения большими дозами нитратов и антагонистами кальция, может развиваться синдром отмены, выражающийся в увеличении частоты ангинозных приступов до 50% и более, развитии острого инфаркта миокарда. При сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов возможно хирургическое лечение — аорто-коронарное шунтирование, ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

Признаки

Во многом симптомы вазоспастической стенокардии очень схожи с признаками других расстройств в работе сердечно-сосудистой системы. Но все же основные из них абсолютно отличают конкретно эту болезнь от других. Первой отличительной чертой именно вазоспастической стенокардии стоит отметить боли, которые имеют, в свою очередь, тоже особенности проявления, а именно:

• они возникают в состоянии спокойствия, без воздействия каких-либо внешних факторов из разряда эмоционального влияния либо повышенных физических нагрузок. Как раз в их время могут измениться ощущения в сторону усиления или ослабевания;
• временные промежутки болевых ощущений приблизительно равны между собой;
• в основном боль более сильная, чем при других вариантах стенокардии. К тому же, часто она не уменьшается на протяжении достаточно длительного периода. Может достигать временных промежутков до 20 минут;
• приступы боли в основном характеризуются стабильностью проявления в одни и те же часовые показатели;
• каждый болевой период проходит несколько циклов: от самого нижнего порога до самого высокого и снова спадающего периода. Это означает, что боль постепенно растет, достигая своего пика, после чего ослабевает. Данный период может занять, как несколько минут, так и полчаса;
• имеют давящий, режущий либо очень жгучий характер и ощущается в сердечной области.

Такие проявления болевых ощущений – это и есть главные симптомы, которые отличают вазоспастическую стенокардию от других видов этой болезни, а также сердечно-сосудистых расстройств.

Кроме болей есть еще некоторые симптомы, которые указывают на болезнь, а именно:

• появляется тошнота;
• резко повышается артериальное давление;
• возникает профузный пот;
• начинает болеть голова;
• кожные покровы становятся бледными;
• возникает аритмия;
• возможна потеря сознания;
• одышка.

Проявление каждого из этих симптомов является признаком того, что необходимо обязательно обратиться к специалисту с целью полного обследования и установления точного диагноза, а также назначение правильного курса лечения.

Диагностика

Помимо того, что вазоспастическую стенокардию можно выявить по ряду характерных симптомов, для точной постановки диагноза лечащим врачом назначается ряд дополнительных исследований, которые раскроют полную картину развития патологии. А выглядит список исследований следующим образом:

• Визуальный осмотр и опрос пациента. Вазоспастическая стенокардия, в отличии от обычной, имеет специфическую симптоматику, поэтому в ходе опроса по полученной информации врач может поставить точный диагноз больному.
• Анамнез историй болезни родственников. Нередко вазоспастическая стенокардия наследственная, что автоматически делает заболевание хроническим. При подтверждении наследственной стенокардии больному назначается пожизненное лечение в виде несложной профилактики.
• Общий анализ крови и мочи. Если вазоспастическая стенокардия возникла не в результате наследственности, то перечисленные анализы помогут врачу определить сопутствующее заболевание, которое и переросло в данную патологию. Обычно заболеваниями, результатом развития которых является вазоспастический тип стенокардии, являются патологии, которые негативно влияют на венечный сосуд и артерии сердечно-сосудистой системы больного.
• Анализ крови на биохимию. Как говорилось ранее, вазоспастическая стенокардия у пациента возникает в результате того, что венечный сосуд повреждается от накопившегося в нем холестерина. Во время анализа крови на биохимию врач определяет точное количество холестерина в сосуде,  уровень сахара в организме пациента. На основе полученных данных можно сделать выводы, насколько хорошую или плохую пропускную способность имеет каждая артерия сердечно-сосудистой системы.

Анализ крови на биохимию

• Электрокардиограмма. Вазоспастическая стенокардия легко определяется на ЭКГ из-за характерных изменений в сердечном ритме больного.
• Метод холодовой пробы. При данном типе обследования пациент опускает руку в холодную воду по предплечье и держит около 5 минут. Далее врач проводит ЭГК и смотрит на полученные результаты. Если они положительные, и у пациента легкий болевой приступ, то можно смело предположить, что стенокардия носит вазоспастический характер. Если результат отрицательный, то стенокардия может иметь любой другой тип, но точно не вариаторный.
• Эргометриновая проба. Данное исследование проводится путем подключения больного к специальному аппарату, провоцирующему искусственный мышечный спазм, при котором артерия сужается как во время приступа. Если во время исследования коронарная артерия поддается фиксированному спазму, то врач может сразу  установить точный диагноз  – вазоспастическая стенокардия. Если результат теста будет показывать другие результаты, то в организме больного явно другая патология, связанная с сердечно-сосудистой системой.

Диагностика

Коронарная ангиография. Один из самых точных анализов, способных определить наличие патологии в организме больного. Если во время введения специальной жидкости в артерии пациента врач определит явно выраженный стеноз, то такой результат исследования говорит, что стенокардия имеет вазоспастический характер. Если признаки стеноза не проявляются, то сердечное заболевание носит другую причину возникновения.

Если вазоспастическая стенокардия обнаружена вовремя, и лечение соответствующее, то прогноз для больного хороший. Но если при проявлении первых симптомов патологии,пациент не станет обращаться за медицинской помощью, то это вполне может привести к летальному исходу.

Симптомы стенокардии

Основной симптом стенокардии – резкая, сжимающая, давящая, иногда с жжением боль за грудиной. Ее локализация изображена на картинке справа. Боль при стенокардии имеет кратковременный характер – от 3 до 15 минут. Очень часто, болевой эффект иррадиирует (отдает) в левую руку, плечо, лопатку, половину шеи, редко – в челюсть.

Другие признаки стенокардии

• Чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание;
• Чувство тревоги, страха, схожее на паническую атаку;
• Головокружение, спутанность сознания;
• Повышение артериального давления;
• Тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений до 90 ударов в минуту и более;
• Редко – тошнота и рвота.
• Характерным признаком также является действие нитроглицерина, который при применении способствует резкому прекращении приступа стенокардии.

Важно! Если боль за грудиной не проходит более 15 минут, даже при применении нитроглицерина, срочно вызовите скорую помощь, т.к. возможно более серьезное поражение сердца, например – инфарктом миокарда

Тактика лечения

При лечении применяется как нехирургической, так и хирургическое лечение. При нехирургическом лечении в первую очередь устраняются все факторы, которые могут спровоцировать болезнь:

• холод;
• курение;
• стрессы.

В качестве лекарственных препаратов используют нитроглицерин. Применять его можно в любой форме как в таблетках, так и в спрее.

Нитроглицерин используется для экстренного лечения приступов. Его необходимо всегда иметь при себе.

Для профилактики приступов можно использовать нитроглицерин в виде пластыря, а также пролонгированные нитраты (кардикет, нитросорбид). Если эндотелий сосудов оказывается повреждённым в результате спазмов, возрастает вероятность тромбообразования. В этом случае к уже использующимся препаратам добавляют дезагреганты, например, аспирин.

Для постоянного лечения используют антагонисты кальция. Механизм действия данных лекарств связан с понижением содержания кальция в гладкомышечных клетках. Таким образом спазм коронарных сосудов устраняется. Такие препараты используются ежедневно.

В редких случаях для лечения вариантной стенокардии применяют альфа-адреноблокаторы. Они уменьшают действие нервной системы на мышечный слой артерий.

Хирургическое вмешательство допускается только в некоторых случаях. Проводится ангиопластика со стентированием. Данная процедура позволяет раскрывать закупоренные и суженные сосуды при помощи тонкой металлической трубочки.

Аортокоронарное шунтирование также применяется при лечении болезни. В этом случае сосуд больного подшивают к венечной артерии немного выше и ниже её сужения.

Операбельное вмешательство допускается только в тех случаях, когда преобладает сужение коронарной артерии и спазм развивается именно в области стеноза.

В случае когда заболевание имеет аритмический ход, пациенту устанавливается кардиовертер-дефибриллятор, который при необходимости перезапускает сердце с помощью электрического разряда.

Узнайте о болезни больше из видео: