Экг при стенокардии напряжения

Признаки стенокардии на экг

Электрокардиографию при стенокардии проводят в обязательном порядке. Заболевание выявляется в составе ИБС, но этот клинический синдром способен повлечь и другие осложнения болезни.

В момент приступа происходят изменения в миокарде или сосудах: случается спазм или резко растет потребность в кислороде. При этом мелкие коронарные сосуды не увеличиваются. Из-за этого возможно появление повреждений.

И чем длительнее спазм, тем более серьезные повреждения наносятся сердцу.

Методика проведения

ЭКГ при стенокардии чаще всего проводят с нагрузкой. В момент исследования пациент находится на велоэргометре или беговой дорожке, что позволяет специалистам сравнивать, какие происходят изменения до момента и после нагрузки.

Обратите внимание! Это исследование относится к ряду обязательных, так как посредством него выявляют другие ишемические проблемы, которые могут сопровождать эту болезнь. Так же оно позволяет определить вероятность инфаркта или узнать локализацию прошлого приступа

Иногда проводить тест с физической нагрузкой запрещено показателями или просто невозможно из-за сопутствующих болезней, возраста или тяжести стенокардии. В таком случае проводят суточное мониторирование по Холтеру.

Все данные на медицинский монитор поступают от прикрепленного к пациенту портативного регистратора.

Дополнительные исследования

Наряду с электрокардиографией выделяют и ряд других видов инструментальной диагностики, которые могут быть назначены для уточнения состояния. Рентгенография — это один из них.

Показано исследование при подозрении на болезни легких, пороки сердца или недостаточности. Метод выявляет еще и застойные явления, тромбы, увеличенный размер миокардов.

При стабильных типах патологии рентгенографию могут и не проводить.

Коронарография считается наиболее достоверным из всех видов диагностических мер при стенокардии. Выявляется не только локализация и размер повреждения, но и даже его характер (язва, тромбоз и др.).

Показана она для пациентов с нестабильной и стабильной формой патологии, особенно если лекарственные средства уже не оказывают нужного лечебного эффекта.

Важно! Помимо этих трех важных исследований проводят и лабораторные анализы. В биологических жидкостях определяют уровень холестерина, а так же другие показатели, которые указывают на заболевание

Проявление болезни на исследовании

В момент приступа стенокардии ЭКГ-исследование фиксирует все происходящие изменения. Патологии в самый пик развития имеет разные признаки. Зависят они обычно от типа болезни. В частности, на ЭКГ чаще всего заметны следующие аномальные явления:

• Стенокардия Принцметала характеризуется колебанием положения сегмента RS-T. Он находится в области выше изолинии. Подобные признаки присущи ишемическим повреждениям кратковременного характера или трансмуральной ишемии.
• Зуб T претерпевает изменения. В частности, возможна негативность, двухфазность, снижение амплитуды, изоэлектричность.
• Понижение этого же сегмента ниже отмеченной изолинии говорит о том, что развивается острая ишемия, а так же о том, что миокард левого желудочка поврежден.
• Депрессия S-T сегмента.
• Кратковременное изменение зубца T или же RS-T сегмента помогают исключить возможность появления инфарктного состояния.
• Определить локализацию инфаркта можно так же при помощи ЭКГ. После стенокардии это состояние развивается в области, где происходило изменение RS-T сегмента и зубца T.

При стандартной патологии напряжения подвергаются изменениям желудочковый конечный комплекс QRS. Вместе с патологией нередко выявляют признаки, присущие для других болезней сердца.

Часто сопровождается она нарушением ритма, блокадой ножек пучка Гиса, экстрасистолия желудочковая, атриовентрикулярная блокада.

При стенокардии хронического течения ЭКГ позволяет выявить те участки на сердечной мышце, на которых есть рубцы или повреждения. Что интересно, характерные признаки способны в неизменном виде сохраняться на протяжении длительного времени. Но при наличии изменений в коронарных сосудах на ЭКГ это отображается сразу же.

Важно! Иногда признаки стенокардии и вовсе незаметны или на ЭКГ присутствуют лишь легкие отклонения. Такая особенность характерна для молодых людей

После купирования приступа все признаки заболевания приходят в норму.

Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни

Выраженность кислородного голодания миокарда на ЭКГ зависит во многом от тяжести и типа ишемического заболевания сердца. В случаях легкой гипоксии сердечной мышцы это явление можно обнаружить исключительно в процессе физической нагрузки, когда клиническая симптоматика выражена несущественно.

Примеры ЭКГ в зависимости от сложности патологического процесса:

1. Если у пациента присутствует легкая ишемия, которая проявляется только при физической нагрузке, в состоянии покоя результат исследования будет нормальным. С наступлением приступа в период тренировки в отведении D будет наблюдаться депрессия сегмента S-T, что указывает на истинную ишемию. При этом в отведениях A и I может увеличиваться амплитуда зубца T, что указывает на нормальное протекание процесса реполяризации. Примерно на 10 минуте покоя в отведении D депрессия S-T сохраняется и отмечается углубление зубца T, что является прямым признаком гипоксии миокарда.
2. При стабильной стенокардии приступы боли могут отмечаться уже после 15-минутной ходьбы. В состоянии покоя ЭКГ таких пациентов в большинстве ситуаций соответствует норме. После легкой физической нагрузки в определенных грудных отведениях (V4-V6) замечается косонисходящая депрессия S-T, а зубец T в трех стандартных отведениях будет отрицательным. Сердце такого больного быстро реагирует на нагрузку, и нарушения становятся заметными практически сразу. Какие еще формы ИБС бывают?
3. Нестабильная стенокардия провоцирует высокую угрозу наступления инфаркта и, как правило, хорошо видна на кардиограмме. На наличие гипоксических нарушений при ишемии в передне-боковой части левого желудочка развиваются следующие изменения: косонисходящая депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец T в aVL, I, V2-V6. Часто на ЭКГ отмечаются одиночные экстрасистолы.

4. Мелкоочаговый инфаркт напоминает стенокардию и зачастую остается незамеченным, причем диагностировать не-Q инфаркт помогает специфический тропониновый тест и внимательное изучение результатов ЭКГ. На некротические поражения сердечной мышцы при этом указывает депрессия S-T в отведениях V4-V5 и в V2-V6 — отрицательный зубец T с амплитудой в четвертом отведении.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это одно из проявлений обострения ИБС, которое возникает, при резком ухудшении коронарного кровотока.

Клинические признаки нестабильной стенокардии:

• Стенокардия покоя — ангинозные боли в покое продолжительностью более 20 минут.
• Впервые возникшая стенокардия — появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев.
• Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффективности принимаемых пациентом антиангинальных препаратов.

Посмотрите на пример нестабильной стенокардии.

Пациентка средних лет, страдающая ИБС (в анамнезе операция стентирования), обратилась за неотложной помощью из-за болей в грудной клетке, которые продолжались больше 5 часов. При поступлении в клинику сделана кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 4. Кардиограмма, снятая при поступлении в клинику на фоне сохраняющейся боли за грудиной

Здесь, как и во всех других случаях, вы можете щелчком мыши на изображении открыть его в новой вкладке и посмотреть в увеличенном размере.

На ЭКГ 4 есть депрессия ST в отведениях V₁-V₃ и отрицательные зубцы T в V₂-V₃. Зубцы T в этих отведениях имеют вид «вниз/вверх» (или -/+), что может указывать на окклюзию коронарных артерий задней стенки левого желудочка.

Врач дал пациентке нитроглицерин. Боль в грудной клетке прекратилась. В этот момент сделана новая кардиограмма.

ЭКГ 5. Кардиограмма, снятая после купирования боли нитроглицерином (через 12 минут после ЭКГ 4)

На ЭКГ 5 видно некоторое улучшение картины: сегмент ST в V₁-V₃ вернулся к изолинии, в V₂ и V₃ есть небольшой положительный T.

Повторные анализы крови на уровень тропонина дали отрицательные результаты. Пациентке выполнена коронарография, которая выявила 100% окклюзию огибающей ветви левой коронарной артерии (Left circumflex coronary artery — LCX). Сделана операция рестентирования.

В данном случае низкий уровень тропонина в крови указывает на то, что инфаркта еще нет. Однако все остальные данные свидетельствуют о высокой вероятности развития инфаркта в дальнейшем, если бы не было выполнено экстренное вмешательство.

Нестабильная стенокардия может перейти в инфаркт миокарда, как это показано в следующем примере.

Мужчина 62 лет страдает артериальной гипертензией, гипрехолестеринемией. Известно, что при обследовании было выявлено 60% сужение левой передней нисходящей коронарной артерии (left anterior descending artery — LAD).  

Пациент госпитализирован в отделение неотложной терапии из-за ухудшения состояния. В течение дня он перенес три приступа сильной боли в грудной клетке, которую купировал приемом нитроглицерина.

При поступлении записана кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 6. Кардиограмма, снятая при поступлении в клинику

На ЭКГ 6 зарегистрирована депрессия ST в отведениях V3-V6, в aVF, а также небольшое снижение ST в отведениях II и III. Данная кардиограмма, судя по всему, снята в момент, когда боль в груди ослабла.

Через 10 минут после регистрации ЭКГ 6 пациент испытал новый приступ острой боли в грудной клетке. Была записана еще одна кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 7. Кардиограмма, записанная через 10 минут после предыдущей, когда у пациента начался приступ боли в груди

Нетрудно видеть, что на ЭКГ 7 резкое ухудшение картины. Здесь зарегистрировано повышение ST в отведениях I, II, III, aVF, V₁-V₅. Максимальная элевация сегмента ST приходится на V₃-V₄ (передняя стенка левого желудочка). Изменения на кардиограмме соответствуют начавшемуся инфаркту миокарда с подъемом ST.

На экстренной коронарографии выявлен выраженный стеноз в средней и проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии (left anterior descending artery — LAD). Выполнена операция стентирования.

Основные изменения на ЭКГ при стенокардии:

• Горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST в двух и более соседних отведениях.
• Отрицательные зубцы T в двух и более соседних отведениях (за исключением III, V₁ и aVR).
• Вне приступа на кардиограмме может не быть изменений, поэтому для подтверждения диагноза проводят тест с физической нагрузкой.
• Тест с физической нагрузкой считают положительным, если зарегистрировано горизонтальное или косонисходящее снижение ST на 1 мм и более, измеренное через 0,08 с (через 2 мм) после точки J.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики стенокардии напряжения:

• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография (ЭхоКГ);
• нагрузочные тесты;
• амбулаторное мониторирование ЭКГ;
• стресс-визуализирующие методики;
• коронароангиография (КАГ);
• сцинтиграфия миокарда;
• однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
• компьютерная томография.

Неинвазивные методы

Признаки ишемии могут выявляться на электрокардиограмме, снятой во время и после нагрузочных тестов.

ЭКГ покоя в 12 отведениях – обязательный метод исследования при стенокардии напряжения. Изменения на ней часто отсутствуют. Признаки ишемии миокарда можно выявить в момент болевого приступа, после окончания боли ЭКГ быстро возвращается в норму.

Более точным методом диагностики стенокардии является нагрузочное тестирование. Во время теста с физической нагрузкой пациент выполняет ступенчато возрастающую нагрузку на велоэргометре или тредмиле, при этом регистрируется ЭКГ, измеряется артериальное давление. Проба с физической нагрузкой является методом выбора при подозрении на стенокардию напряжения.

При невозможности выполнить нагрузочное ЭКГ-тестирование или его неинформативности можно провести чреспищеводную предсердную электрическую стимуляцию. При этом увеличение частоты сердечных сокращений достигается путем стимулирования сердца серией электрических импульсов.

Если у пациента предполагается стенокардия напряжения, а нагрузочные пробы не дают информации, назначается суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Длительная запись ЭКГ в условиях обычной активности больного позволяет оценить связь эпизодов изменения ЭКГ с нагрузкой, выявить безболевую ишемию миокарда, определить признаки вазоспастический стенокардии.

ЭхоКГ в покое целесообразна у пациентов с шумом в сердце, признаками гипертрофии левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, а также при наличии сердечной недостаточности.

Стресс-ЭхоКГ считается одним из наиболее точных методов неинвазивной диагностики стенокардии. Считается, что изменения локальной сократимости миокарда предшествуют развитию изменений на ЭКГ и появлению болей. Поэтому выполнение ЭхоКГ после нагрузки позволяет определить ранние признаки коронарной недостаточности. При этом нагрузку на сердце осуществляют с помощью физических (велоэргометрия), электрических (чреспищеводная стимуляция) или фармакологических (добутамин, дипиридамол, аденозин, эргоновин) факторов.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой основана на неравномерном распределении радионуклида в миокарде в зависимости от его локальной сократимости.

Показания для стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинтиграфии одинаковые. Выбор способа диагностики зависит от наличия оборудования и опыта специалиста. Обычно преимущество отдается первому из указанных методов. Эти методы наиболее востребованы при низкой вероятности ИБС, у женщин с неоднозначными результатами нагрузочных проб.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и электронно-лучевая томография могут проводиться в следующих случаях:

• у мужчин 45 – 65 лет и женщин 55 – 75 лет без диагностированных болезней сердца и сосудов для раннего выявления признаков атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротических бляшек);
• у пациентов младше 65 лет с атипичной болью в груди;
• у пациентов младше 65 лет при сомнительных результатах нагрузочных проб;
• при необходимости дифференцировать сердечную недостаточность ишемического и неишемического генеза.

Инвазивные методы

КАГ является основным методом, позволяющим оценить состояние коронарного кровотока. Она позволяет подобрать оптимальный метод лечения (медикаменты или реваскуляризация миокарда). Она должна обязательно назначаться в следующих случаях:

• стабильная стенокардия III – IV ФК, особенно при плохом эффекте медикаментозной терапии;
• остановка сердца в анамнезе;
• тяжелые желудочковые нарушения ритма;
• быстрое развитие стенокардии после реваскуляризации миокарда.

Дополнительно может применяться такой современный метод, как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, позволяющее более подробно оценить структуру и состояние атеросклеротической бляшки, вероятность тромбоза. Этот метод требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Подготовка к процедуре

Подготовка к ЭКГ подразделяется на 2 этапа, которые зависят от пациента и доктора. В первую очередь врач документирует индивидуальные данные больного (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания, проявляющиеся симптомы, дата, время проведения диагностической процедуры и т. д.).

Каким рекомендациям должен следовать больной:

1. За день до проведения диагностики:

• отказаться от курения;
• не употреблять алкогольные и слабоалкогольные напитки;
• исключить потребление крепкого кофе и чая;
• не перетруждаться физически;
• не пить энергетики;
• не принимать некоторые медикаменты (проконсультироваться с лечащим доктором).

1. Во время процедуры:

• полностью расслабиться;
• не напрягать мышцы рук, ног;
• принять максимально комфортное положение тела;
• полностью следовать рекомендациям диагноста.

Как врач подготавливает кожный покров пациента:

• если на грудной клетке находится чрезмерное количество волос – их удаляют;
• очистить кожу специальным средством или мыльным раствором;
• при необходимости провести отшелушивающие манипуляции (используется марлевый тампон, бумажное полотенце, проприетарная абразивная лента).

Если не соблюдаются требования по подготовке к проведению электрокардиографии, результаты могут быть искаженными

Именно по этой причине медики обращают особое внимание на данные пункты.

Изменения на ЭКГ при различных видах стенокардии

Вариантная стенокардия

Это трудно определяемый тип стенокардии, исходя из проявляющейся симптоматики. Поэтому наиболее эффективным методом является ЭКГ. При вариантной форме стенокардического приступа ST-сегмент поднимается и возвращается к изометрической линии только после устранения боли. Проводится мониторинг Холтера и ЭКГ с физической нагрузкой.

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Распознать впервые возникшую стенокардию напряжения при помощи электрокардиограммы возможно преимущественно в момент стенокардического приступа. Отмечается смещение сегментарного участка ST (может подниматься или опускаться выше/ниже изолинии) и деформирование зубца Т (фаза положительная или отрицательная, амплитуда возросшая или уменьшенная). Также наблюдается нарушение ритма и проводимости.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Признаки стенокардии напряжения прогрессирующей формы:

• отрицательная направленность зубца Т и U;
• увеличение зубцов Q;
• депрессия сегмента ST.

Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала)

Проявляется на ЭКГ подъемом ST-сегмента, который переходит в положительный зубец Т. Кривая отличается монофазностью. Противоположная стенка сердечной мышцы имеет изменения реципрокного характера.

Микроваскулярная

Электрокардиограмма при микроваскулярной стенокардии выявляет незначительное снижение R-ST-сегмента и неспецифическое изменение зубца Т.

Ранняя постинфарктная

При ЭКГ-диагностировании фиксируется депрессия ST-сегмента и инверсия Т-зубца.

Чтобы диагностировать стенокардию и определить вид патологического нарушения, назначается электрокардиограмма, которая выявляет изменения с максимальной точностью. Процедура совершенно безболезненная и безопасная, поэтому не стоит игнорировать решение лечащего врача о проведении данного метода исследования сердечной мышцы.

Подготовка к диагностике

Пациентов со стенокардией в большинстве случаев беспокоит боль за грудиной с типичной иррадиацией.

Перед проведением дополнительных исследований необходимо тщательно собрать анамнез заболевания (историю развития болезни) и жалобы пациента. Типичная стенокардия проявляется загрудинной болью специфического характера и продолжительности, возникающей при физической или эмоциональной нагрузке, проходящей в покое или после приема нитратов. При наличии двух из перечисленных признаков говорят об атипичной (вероятной) стенокардии. Если имеется лишь один из перечисленных признаков, или ни одного из них, стенокардия мало вероятна.

При осмотре обращают внимание на индекс массы тела, определяют частоту сердечных сокращений, характеристики пульса, измеряют артериальное давление. Внешне можно определить признаки нарушений липидного обмена, симптомы стеноза периферических сосудов

Диагностика

Для того, чтобы провести дифференциальный диагноз, т.е. отличить ишемические боли от неишемических на основании симптомов я использую специально разработанные критерии, включающие 3 основных признака:

• классические приступы грудной жабы,
• их появление во время физической работы,
• ослабление и исчезновение после приема таблетки/спрея Нитроглицерина или прекращения нагрузки.

Наличие всех трех критериев характерно для типичной стенокардии, двух – для нетипичной. Если же у пациента есть только один критерий, то диагноз сомнителен.

Также я провожу общий осмотр больного, при котором можно выявить симптомы сердечной недостаточности:

• отеки ног,
• утолщение кончиков пальцев рук,
• синюшный цвет губ,
• разбухшие вены на шее,
• увеличенная и болезненная печень.

Особенно часто мне удается отметить такие признаки у пожилых. У пациентов с пороками сердца при аускультации можно выслушать различные шумы. Обязательным является измерение артериального давления, так как преобладающее большинство людей со стенокардией имеют гипертензию.

Для подтверждения или опровержения диагноза я назначаю дополнительное обследование, которое включает:

1. Анализ крови. Практически у всех людей с ишемической болезнью сердца имеется повышенный уровень холестерина. Поэтому я всегда назначаю определение липидного профиля (фракции холестерина). Также, следуя протоколу, нужно проверить концентрацию глюкозы и сделать общий анализ крови и мочи.
2. Электрокардиография (ЭКГ) – это основной диагностический метод, при подозрении на стенокардию. Главный признак заболевания – снижение (депрессия) сегмента ST. Иногда регистрируется отрицательный зубец Т. Однако зачастую данные изменения не удается обнаружить в состоянии покоя, т.е. когда боли нет. Поэтому я назначаю своим пациентам дополнительные ЭКГ-исследования.
3. Электрокардиография с нагрузкой. Из всех подобных проб я предпочитаю велоэргометрию (езда на велотренажере) и тредмил-тест (ходьба или бег на беговой дорожке). Если через определенное время появляются симптомы стенокардии и на ЭКГ отмечаются типичные признаки (депрессия сегмента ST больше 1 мм и отрицательный зубец Т), тест считается положительным. Стоит отметить, что такие исследования подходят далеко не всем. Например, я их не провожу больным старше 85 лет и людям с выраженной сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс).
4. Суточное мониторирование ЭКГ. В тех случаях, когда выполнение физических тестов невозможно или полученные результаты сомнительны, целесообразно провести холтеровское исследование. Также это очень хороший способ выявить безболевую ишемию миокарда. Чаще всего Холтер-ЭКГ я назначаю пациентам с сахарным диабетом.
5. Эхокардиография (Эхо-КГ, УЗИ сердца). Способ позволяет проверить способность органа к перекачиванию крови, оценить состояние клапанов, степень утолщения стенок, наличие внутрисердечных тромбов.
6. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) – процедура проходит следующим образом. Через нос больному вводится гибкий зонд с электродом и устанавливается в пищеводе в наиболее близкой к сердцу проекции. Затем подаются слабые сигналы, вызывающие приступ стенокардии. Параллельно с этим снимается пленка ЭКГ для регистрации специфических изменений. Этот метод я также провожу пациентам, которым противопоказаны физические пробы.
7. Сцинтиграфия миокарда – этим методом я изучаю интенсивность кровоснабжения миокарда. Для этого используется радиоактивный препарат, (в основном я применяю таллий-201 и технеций-99-m), который вводится пациенту внутривенно. Затем он приступает к выполнению умеренной физической нагрузки, после чего на специальном устройстве выводится изображение. По степени интенсивности свечения судят о кровообращении различных участков сердца. К сцинтиграфии миокарда я прибегаю, если у пациента есть серьезные аритмии (блокады ножек пучка Гиса, повторяющиеся желудочковые экстрасистолы), при которых невозможно на кардиограмме увидеть специфические изменения. Этот способ малоинформативен у женщин, так как ткани молочной железы накапливают значительную часть фармпрепарата.
8. Коронарная ангиография – это золотой стандарт диагностики ишемической болезни сердца, позволяющий достоверно поставить диагноз. С его помощью можно также выяснить, необходимо ли выполнение оперативного вмешательства.

Нестабильная стенокардия, симптомы, лечение и всё, что с ней связано

К признакам, указывающим на вероятное наличие ИБС и стенокардии, относят:

• наличие отрицательного или двухфазного зубца U;
• некоторое увеличение продолжительности зубца Р;
• увеличение интервала QT за счет удлинения электрической систолы желудочков;
• резкое отклонение между электрическими осями комплекса QRS и зубца Т;
• часто наблюдаются различные нарушения ритма и внутрисердечной проводимости;
• различные нарушения внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся расщеплением комплекса QRS;

Еще не так давно инфаркт считался возрастной болезнью, но сейчас он нередко случается у тридцатилетних мужчин. Женщины болеют реже, поскольку они до наступления климакса защищены гормоном эстрогеном, предупреждающим образование бляшек. Хотя женщины меньше подвержены инфаркту, они переносят болезнь тяжелее.

Основные симптомы инфаркта:

• Сильная внезапная боль в грудной клетке. Давящие и сжимающие болевые ощущения, отдающие в спину и плечо. В отличие от стенокардии признаки инфаркта появляются без видимых причин и нагрузок. Нередко приступ начинается в состоянии покоя.
• Прием таблеток не приносит облегчения.
• Возможна потеря сознания и затруднение дыхания.
• Острый инфаркт сопровождается аритмией, повышением артериального давления и температуры тела до 38оС, учащением пульса.

Инфаркт у женщин

Симптомы инфаркта у женщин могут быть смытыми. Примерно за месяц болезнь проявляется упадком сил, бессонницей, необоснованной тревогой, отеками, неприятными ощущениями в животе, одышкой и ноющей болью.

Инфаркт у мужчин

Предынфарктное состояние редко проявляется усталостью и тревогой. Обычно единственным сигналом о надвигающейся беде становится боль в области сердца. Иногда приступ начинается с тошноты, болит верх спины, есть неприятные ощущения в локтях, руках и ногах, реже — в челюсти. Часто развивается удушье, жжение в горле, изжога, икота, бледность и резкая потеря сил.

Различие проявлений объясняется физиологическими особенностями:

• По размеру мужское сердце больше женского.
• Разная частота пульса у мужчин и женщин.

На вопрос: «Можно ли определить инфаркт по первым признакам?», — существует только утвердительный ответ. От своевременности медицинской помощи зависит прогноз на выздоровление. Скорую помощь следует безотлагательно вызывать, когда одновременно появляются несколько признаков приступа.

Ангинозный	Наиболее распространенная форма инфаркта. Интенсивная давящая и сжимающая боль не проходит после приема медикаментов (нитроглицерина). Может ощущаться за грудиной, в левой руке, спине, челюсти. Возникают страх смерти, потливость, чувство тревоги, слабость.
Астматический	Усиленное сердцебиение сопровождается одышкой и удушьем. Боль возникает не всегда, но часто она предшествует одышке. Обычно этот вариант болезни наблюдается у людей пожилого возраста и перенесших инфаркт ранее.
Гастралгический	Боль в верхней части брюшной полости, может распространиться в спину у лопатки. Упорная икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота.
Цереброваскулярный	Головокружение нередко заканчивается обмороком и утратой ориентации. Тошнота, рвота. Диагностика усложняется, распознать можно только по кардиограмме.
Аритмический	Сердцебиение с ощущением перебоев в работе сердца. Незначительные или невыраженные боли, слабость, одышка, обморок. Состояние обусловлено гипотонией.
Малосимптомный	Симптомы игнорируются из-за слабой выраженности. Инфаркт часто переносят на ногах, не обращая внимания на слабость, одышку, аритмию. Выявляется, когда при снятии ЭКГ выявляются рубцовые изменения.

Изменения сегмента ST

В норме сегмент ST расположен на изолинии или около нее.

Оценки допустимых отклонений ST немного расходятся в разных исследованиях. Также могут быть разными подходы к измерению отклонения ST.

Патологическим считаются следующие смещения сегмента ST.

• Снижение (депрессия) ST на 0,5 мм и больше в V₂-V₃ и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
• Повышение (элевация) ST
  •  на 2 мм и больше в V₂-V₃ и на 1 мм и больше в остальных отведениях у мужчин (у мужчин моложе 40 лет допустимо повышение ST в V₂-V₃до 2,5 мм).
  • на 1,5 мм и больше в V₂-V₃ и на 1 мм и больше в остальных отведениях у женщин

Если в двух или более, чем в двух, соседних отведениях сегмент ST отклоняется от изолинии больше указанных величин, то это является патологией.

Отклонение ST обычно измеряют в точке J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST), а также в точке ST₆₀ (на расстоянии 0,06 с от точки J) и в точке ST₈₀ (на расстоянии 0,08 с от точки J).

При измерении отклонения ST в точке J сравнение проводят с уровнем интервала PR в точке перехода PR в комплекс QRS. Это показано на схеме 1.

Схема 1. Точка J и точка PR перехода

На ЭКГ 1 показано, как можно измерить смещение сегмента ST. В приведенном примере зарегистрирована депрессия ST на 2 мм.

ЭКГ 1. Фрагмент кардиограммы со смещением сегмента ST

Измерение смещения сегмента ST не в точке J, а на расстоянии 0,08 с, т.е. на расстоянии 2 мм от точки J может быть альтернативным подходом. Это особенно актуально, когда имеет место исходное смещение интервала PR и сегмента ST из-за волны реполяризации предсердий.

Волна реполяризации предсердий (обозначается Ta), наслаивается на комплекс QRS и, как правило, не видна на ЭКГ. Однако в некоторых случаях волна Ta становится заметной и смещает интервал PR, QRS и начальный участок ST.

Иллюстрация феномена предсердной реполяризации, которая смещает интервал PR, QRS и начальный участок ST на схеме 2. Здесь красным пунктиром показана волна Ta.

Схема 2. Волна реполяризации предсердий Ta

Считается, что волна реполяризации предсердий по длительности не превышает 0,08 с после окончания комплекса QRS. В связи с этим измерение смещения ST в ряде случаев проводят на расстоянии 0,08 с от точки J. Точку на расстоянии 0,08 с (2 мм) от точки J называют точкой I или ST_80. Когда смещение оценивают в точке ST₈₀, то сравнение проводят с интервалом TP (между зубцом T и зубцом P), а не с интервалом PR.

На ЭКГ 2 пример, когда волна предсердной реполяризации имитирует депрессию сегмента ST. Кардиограмма снята у пациентки 25 лет с жалобами на дискомфорт в грудной клетке. Пациентка злоупотребляет кофеином. На записи зарегистрирована тахикардия и депрессия ST в отведениях II, III, aVF и V₂-V₆. Однако, если посмотреть внимательно, видно также, что сегмент PR имеет косонисходящую форму. Это связано с волной предсердной реполяризации Ta, которая также смещает вниз и ST. Если измерить уровень ST в точке ST₈₀ (через 2 мм после точки J) и сравнить с уровнем сегмента TP, то значимой депрессии не будет.

ЭКГ 2. Смещение ST, вызванное выраженной волной предсердной реполяризации

Впрочем, в случае на ЭКГ 2 и без этой корректировки не было данных за ишемию, т.к. форма сегмента ST косовосходящая. Для ишемии характерна косонисходящая или горизонтальная депрессия ST. Морфологическая оценка изменений сегмента ST более важна, чем оценка смещения по той или иной методике.

Смещение сегмента ST выше или ниже обычного положения может быть при разных вариантах ИБС, а также при другой патологии сердца (например, при блокадах проводящих путей желудочков, при гипертрофии желудочков, при тахикардии и в других случаях).

Разные авторы и разные руководства предлагают различные способы измерения уровня ST, но все сходятся в том, что оценка морфологического паттерна позволяет сделать более точное заключение. Поэтому для того чтобы понять, с чем связано отклонение ST в каждом конкретном случае, надо знать морфологические варианты смещения ST.