Шкала комы глазго

Показания к реперфузионной терапии

Реперфузионную терапию нужно провести, если от начала ангинозного приступа прошло не более 12 ча-сов, а на электрокардиограмме отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в двух последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков или проведение ЧКВ нужно делатьв те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего инфаркта миокарда (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Рекомендовано рассмотреть целесообразность/возможность проведения реперфузии и в том случае, если с момента начала симптомов прошло более 12 часов (по утверждению пациента), но имеются клинические и/или электрокардиографические подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда. Проведение ЧКВ на полностью окклюзированной инфаркт обусловившей артерии, по прошествии 24 ч от начала клинических появлений у стабильных пациентов, не рекомендовано.

Экстренное ЧКВ

Экстренное ЧКВ, выполняемое в течение первых двух часов с момента поступления в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

1. Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2. Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмураль-ом повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4. Острая сердечная недостаточность (III-IV класс по Killip);

5. Наличие жизненноугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая

тахикардия);

GRACE score explained

The GRACE risk score stratifies mortality risk (6 mo – 3 y) from myocardial infarction (ST- elevation and non-ST elevation) in patients suffering from acute coronary syndrome.

GRACE comes from the Global Registry of Acute Coronary Events, an international ACS database and is calculated at hospital admission and at discharge.

There are eight variables taken into account: patient age, heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), serum creatinine, Killip heart failure class, the existence or not of cardiac arrest at admission, any deviations of the ST segment and cardiac enzyme levels.

The values introduced for the first four and the presence of the other four, are weighted differently in the final score.

The scoring guidelines are introduced in the following tables:

There are other mortality prognosis tools for patients with ACS, such as the TIMI score (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Об этом калькуляторе

Прогноз летальности у пациентов в ОРИТ по шкале APACHE II (шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II)

Формула

Сумма баллов по следующим критериям:

Тяжелая органная дисфункция подразумевает под собой (анамнестически, до текущей госпитализации):

Печень

• Цирроз, подтвержденный биопсией
• Подтвержденная портальная гипертензия (ПГ)
• ЖК-кровотечение, ассоциированное с ПГ
• Печеночная энцефалопатия, кома

Сердце и сосуды

Сердечная недостаточность NYHA IV

Дыхательная система

• Хроническое рестриктивное, обструктивное или васкулярное заболевание, приведшеое к значительному ограничению физической активности, — неспособности подняться по лестнице или неспособности вести домашнее хозяйство.
• Задокументированная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия (>40 мм Hg), зависимость от респиратора.

Почки

Программный гемодиализ

Иммуносупрессия

Пациент получал иммуносупрессиную терапию, снизившую его сопротивляемость к инфекции: химиотерапия, облучение, высокие дозы стероидов. Заболевания, снижающие сопротивляемость к инфекции: лейкемия, лимфома, ВИЧ и проч.

Дополнительные сведения

Шкалы APACHE III и APACHE IV, несмотря на доскональную разработку и высокую прогностическую значимость, не получили широкого распространения по причине защиты их статистических методов авторским правом.

Шкала APACHE II может быть использована с целью информирования родственников пациента о вероятном исходе лечения и агрессивности терапии.

Все шкалы, применяемые в ОРИТ, должны быть периодически рекалиброваны для сответствия постоянно изменяющимся подходам в лечении и демографии.

Литература

Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II) and Medicare reimbursement, D. P. Wagner, E. A. Draper — Health Care Financing Review, Nov. 1984

РЕКОРД

На основании данных, полученных в регистре ОКС РЕКОРД, который проводился в отечественных стационарах, предложена одноименная прогностическая шкала. Это предполагает ее значимость именно для России, хотя не исключает и возможность использования в других странах.

Регистр РЕКОРД проведен с ноября 2007 г. по февраль 2008 г. В нем участвовали 18 стационаров из 13 городов. Всего в регистр включены 796 больных. Состояние 550 из них при поступлении расценивалось как ОКС БП ST. Состояние 246 расценено как ОКС П ST.

По данным регистра определены факторы, независимо связанные со смертельным исходом (класс Killip >11, подъем сегмента ST на исходной электрокардиограмме >1 мм, систолическое артериальное давление при поступлении

Эти факторы как равнозначные (1 балл) объединены в систему (шкалу) оценки риска развития соответствующих событий. Определена точка разделения между высоким и низким риском смерти в стационаре при ОКС (2 балла).

Согласно полученным результатам, предложенная шкала оценки риска неблагоприятных событий у больных с ОКС обладает достаточно большой прогностической мощностью в отношении как смертельного исхода, так и смерти или ИМ за время пребывания больных в стационаре.

По прогностической ценности шкала РЕКОРД не уступила шкале GRACE, применение которой рекомендовано современными руководствами и которая у больных с ОКС БП ST в этом отношении превосходит шкалы TIMI и PURSUIT.

Однако этот результат получен на контингенте больных, у которых были определены независимые прогностические факторы неблагоприятных исходов, включенные в шкалу РЕКОРД. Убедительные данные могут быть получены только при сопоставлении оценок прогноза с использованием разных шкал на крупных независимых выборках больных с ОКС.

Основным недостатком регистра РЕКОРД можно считать его ограниченность, т.е. небольшое число учреждений-участников. Среди достоинств шкалы РЕКОРД следует отметить простоту (даже по сравнению с довольно простой шкалой TIMI), а также возможность быстрого определения ее составляющих. Для окончательного определения клинической значимости шкалы, полученной на материале регистра РЕКОРД, требуется ее верификация на крупных независимых группах больных с ОКС.

Таким образом, представленные шкалы демонстрируют высокую прогностическую точность при оценке риска смерти и развития (нового или повторного) ИМ в разные сроки от момента госпитализации больных ОКС.

CADILLAC

Шкала риска CADILLAC была разработана на данных одноименного исследования CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), в которое вошли 2082 пациента с ИМ без кардиогенного шока. Всем им было выполнено первичное (но не спасительное) ЧКВ с рандомизацией на ангиопластику или стентирование с использованием абциксимаба или без него.

Полученные критерии затем апробированы на другом независимом исследовании the Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Stent-PAMI), в которое включались схожие пациенты с ИМ (всего 900) и проводились схожие вмешательства, за исключением более редкого применения абциксимаба (5% против 53% в CADILLAC). Тем не менее, месячная и годичная смертность в обоих исследованиях не различались.

Было отобрано 7 предикторов, которые показали свою независимость в прогнозировании как годичной, так и месячной летальности. Ими оказались:

• фракция выброса левого желудочка менее 40% (сила 4 балла),
• почечная недостаточность — скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин (3 балла),
• класс тяжести ИМ по Т. Killip 2/3 (3 балла),
• послепроцедурный кровоток по шкале TIMI 0-2 (2 балла),
• возраст старше 65 лет (2 балла),
• анемия (2 балла),
• трехсосудистое поражение коронарных артерий (2 балла).

Для упрощения риск- стратификации выделены 3 группы: низкого риска (сумма от 0 до 2 баллов), промежуточного риска (3-5 баллов) и высокого риска смерти (>6 баллов), которые показали высокую предсказательную точность и для 1-месячной, и для 1-годичной выживаемости. При этом разработанная шкала CADILLAC оказалась лучше, чем другие используемые для этой цели модели (TIMI ST-segment elevation, 2000; PAMI, 2004).

Т. Palmerini и соавт. проведено сравнительное исследование стратификационных шкал у пациентов с ОКС БП ST, подвергшихся ЧКВ, в ходе чего установлено, что стратификационные шкалы, включающие клинические и ангиографические переменные, имеют самую высокую точность прогноза для широкого спектра конечных точек — сердечной смертности, инфаркта миокарда, реваскуляризации целевого сосуда и тромбоза стента у пациентов с ОКС, подвергшихся ЧКВ.

Проводились попытки в процессе годового динамического наблюдения изучить прогностическую точность моделей оценки краткосрочного и долгосрочного риска у больных с ОКС на российской популяции.

Прогностическая шкала GRACE оказалась неэффективной в прогнозировании случаев смерти и совокупности случаев смерти/ИМ в период госпитализации. На период 6-месячного наблюдения шкала продемонстрировала средний уровень прогностической значимости. Сходные показатели были выявлены и у модели TIMI в отношении предсказания смерти/ИМ/рефрактерной ишемии на период 14-дневного и годового наблюдения.

Модель риска PURSUIT показала очень хороший уровень прогностической значимости на период 30-дневного и годового наблюдения. При сравнении моделей GRACE и PURSUIT в отношении смерти от всех причин и совокупности смерти/ИМ на период 12-месячного наблюдения выявлено, что прогностическая точность оценок лучше у шкалы PURSUIT. Из особенностей данного исследования следует отметить небольшой объем выборки.

В несколько большем по объему исследовании показана более высокая прогностическая точность шкалы GRACE по сравнению со шкалой TIMI.

По данным Канадского регистра ОКС, существенно превосходящего оба предыдущих исследования по масштабам, модели GRACE и PURSUIT обладали сопоставимой прогностической мощностью для прогнозирования летального исхода в период госпитализации и в течение года после развития ОКС, превосходя модель TIMI. По другим данным, шкала GRACE превосходит по точности TIMI и PURSUIT.

Считается, что прогностическую значимость шкалы GRACE необходимо проверять на популяциях пациентов стран, не принимавших участия в регистре.

Шкала TIMI

Шкала TIMI (Thrombolisis In Myocardial Infarction), предложенная Antman и соавт. в 2000 г., основана на данных двух известных крупномасштабных исследований TIMI-11B и ESSENCE, посвященных сравнению нефракционированного гепарина и эноксапарина при ОКС БП ST.

В исследовании ESSENCE под наблюдением находился 3171 больной из 176 центров в США, Канаде, Южной Америке и Европе, рандомизированный в течение ближайших 24 часов от момента возникновения острой ишемии миокарда без элевации сегмента ST на ЭКГ, возникшей в покое. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ОИМ и рецидивирующей стенокардии.

Исследование TIMI 11В (Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B Trial) — наиболее крупное из проводимых сравнительных клинических исследований низкомолекулярных гепаринов. В исследовании участвовали 3910 больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, рандомизация выполнялась в первые 24 часа от возникновения заболевания. При этом большинство больных (81%) имели также ишемические изменения на ЭКГ и/или повышенные уровни маркеров некроза миокарда в крови. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ИМ (в том числе повторных) и неотложной реваскуляризации миокарда, выполненной в связи с возобновлением стенокардии.

Результат исследования TIMI 11В оказался аналогичен исследованию ESSENCE — снижение риска суммы неблагоприятных исходов у получавших эноксапарин составило около 15% и сохранялось как минимум до 43-х суток после начала лечения. При этом достоверное преимущество эноксапарина отмечено уже через 48 ч после начала лечения и в эти сроки было максимальным за все время наблюдения.

Е. М. Antman и соавт. выполнили метаанализ эффективности эноксапарина в сравнении с обычным гепарином по данным исследований ESSENCE и TIMI 11В, на основании чего был разработан комплексный подход к определению риска смерти, ИМ, рецидива стенокардии и/или необходимости неотложной реваскуляризации у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

Шкала TIMI для ОКС без подъема ST

Шкала TIMI для ОКС БП ST позволяет определить риск наступления неблагоприятных событий в течение 14 дней после их возникновения.

В шкале учитываются семь основных факторов риска:

• возраст старше 65 лет;
• наличие как минимум трех факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, семейный анамнез ИБС, СД, АГ);
• ранее выявленный 50% и более стеноз коронарной артерии;
• отклонение сегмента ST;
• два приступа стенокардии и более в предыдущие 24 часа;
• прием аспирина в течение последних семи суток;
• повышенный уровень кардиальных биомаркеров в сыворотке крови.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 4,7%. Каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов, что повышает уровень риска до 40,9%, то есть почти в 10 раз.

Высокий балл по шкале TIMI при ОКС БП ST свидетельствует о высоком риске смерти, ИМ и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. К группе высокого риска относятся больные, у которых сумма балов превышает 4.

Шкала TIMI для ОКС с подъемом ST

Шкала TIMI для ОКС П ST основана на исследовании EARLY II и позволяет определить риск наступления смерти больного в течение 30 последующих дней после начала заболевания.

Необходимо помнить, что шкала создана на базе клинических исследований, в которые включались пациенты, поступившие в первые 6 часов острого ИМ с подъемом сегмента ST и пролеченные тромболитическими препаратами — тканевыми активаторами плазминогена (алтеплаза, ланотеплаза).

В шкале учитывают следующие факторы риска:

• возраст старше 65 лет;
• наличие сахарного диабета, гипертонической болезни или стенокардии;
• систолическое артериальное давление
• частота сердечных сокращений >100 в минуту;
• симптомы острой сердечной недостаточности (Т. Killip II—IV кл.);
• масса тела
• передняя локализация ИМ или блокада левой ветви пучка Гиса;
• начало проведения реперфузионной терапии >4 ч.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 0,8%. Каждый фактор добавляет баллы, максимум с 9 до 14, что повышает уровень риска до 36%, т.е. почти в 40 раз. Кроме этого, показана возможность долгосрочного (3 года) прогнозирования повышенного риска смерти, развития хронической сердечной недостаточности и их сочетания.

Также в разделе

Acute coronary syndrome

ACS is the name given to a group of cardiovascular conditions in which the muscular function of the heart is impaired or completely ceases due to a decrease in coronary artery blood flow.

These include: myocardial infarction, non Q wave myocardial infarction or unstable angina. Their most common symptom is chest pain which radiates towards the left arm.

Conditions pertaining to ACS require emergency hospital admission and are associated with different degrees of mortality risk.

Differential diagnosis is supported by Electrocardiogram EKG investigation and determination of myocardial markers (Troponin I or T, amongst others).

When an accompanying pulmonary embolism is suspected, a D-dimer test is also ordered.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия (НС) – это острая ишемия миокарда вследствие снижения коронарного кровотока, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. Но в любое время НС может трансформироваться в инфаркт миокарда. На основании симптомов и данных ЭКГ, врачи на раннем этапе лечения часто не могут отличить НС и ИМ без подъема сегмента ST.

При НС приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, ранее неотмеченные. К НС относится и постинфарктная (возвратная) стенокардия (ПС) – возникновение или учащение приступов стенокардии через сутки и до 8 недель после развития ИМ.

Ее разделяют на раннюю (до двух недель) и позднюю постинфарктную стенокардию. При наличии ранней ПС летальность больных; перенесших инфаркт миокарда, на протяжении 1 года повышается с 2 до 17-50%. Основным осложнением, прямо связанным с ПСК, является расширение зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% таких больных.

ЭКГ признаки нестабильной стенокардии, регистрируемые во время приступа, заключаются в депрессии сегмента ST, реже – в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, реже – на протяжении ближайших 2-3 дней.

В довольно частых случаях ЭКГ остается в пределах нормы. Фактически, от ИМ без подъема сегмента ST, НС стенокардия отличается только отсутствием повышения в крови биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

В последнее время с появлением высокочувствительных тестов (тропонины, H-FABP) на маркеры некроза миокарда, частота диагностики ИМ без подъема сегмента ST значительно возросла. Это говорит о том, что разница между этими двумя формами ОКС – достаточно относительная. Лечение НС и ИМ без подъема сегмента ST, по крайней мере, медикаментозное, должно быть однотипным.

About the study

GRACE score was developed by Fox et al. in 2006 following a study on a population of 43,810 patients from 94 worldwide hospitals (21,688 in derivation set and 22,122 in validation set).

The main outcome measures considered were death and myocardial infarction. The research used multivariable regression to develop a final predictive model, with prospective and external validation.

The factors found to have independent predictability were included in the score. It was found that GRACE is a reliable risk prediction tool for cumulative six-month risk of death or myocardial infarction across the spectrum of patients with ACS.

Позднее ЧКВ

Позднее ЧКВ, которое проводят на протяжении первых 72-х часов с момента поступления больного в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

• Бальная оценка по шкале GRACE 108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности менее 3% но >1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);
• Пациентам с отсутствием множественных других критериев высокого риска, у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования.

Interpreting the results

GRACE scores provide a mortality risk stratification for ACS and vary for hospital mortality and 6 months prognosis and also according to ST for non ST elevation and ST elevation.

Предшествующий перелом

Особая ситуация в случае предшествующего перелома позвоночника. Если перелом был выявлен только при рентгенологическом исследовании (морфометрический перелом позвонка), то он принимается за предшествующий перелом. Вместе с тем, особо сильным фактором риска является предшествующий клинически манифестный перелом позвоночника, наряду с переломом шейки бедра. Поэтому в данном случае подсчитанная вероятность перелома может быть даже искусственно заниженной. Кроме того, искусственно заниженной будет подсчитанная вероятность перелома при перенесенных ранее множественных переломах.

GRACE score for ACS

These are the scores for each of the eight variables in the scoring system. According to the particular situation of the patient, the corresponding points will be summed and will provide the result which will then be interpreted based on the model guidelines.