Причины гипогликемической комы, ее симптомы и неотложная помощь

Гипергликемическая кома: симптомы и неотложная помощь, алгоритм, у детей и взрослых

Гипергликемическая кома (код по МКБ-10 E14.0) – это наиболее тяжелое и серьезное осложнение такого заболевания, как сахарный диабет. Такое состояние пациента можно отнести к последнему этапу нарушения метаболических процессов.

Кома развивается при существенном повышении концентрации глюкозы в крови (до 30 единиц или более). В подавляющем большинстве случаев наблюдается у пациентов с диабетом 1 типа. А количество летальных исходов варьируется от 5 до 30% процентов.

Существует специальная классификация ком. Они различаются этиологией и причинами развития. Гипергликемическая кома развивается чаще всего у пациентов со вторым типом диабета. Также есть гипогликемическая кома. Основной причиной ее прогрессирования является резкое снижение концентрации глюкозы в крови больного.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома характеризуется кетоацидозом; во время гиперосмолярного некетоацидотического состояния наблюдается нарушение циркуляции жидкости в организме человека; для гиперлактацидемической комы характерно накопление молочной кислоты в тканях и крови организма.

Причины и факторы

Патогенез гипергликемической комы базируется на повышении уровня сахара в организме и нарушении метаболических процессов. Если у пациента вырабатывается достаточное количество инсулина, то коматозное состояние не разовьется.

В случаях, когда глюкоза превышает показатель в 10 единиц, она уже проникает в мочу больного.  В результате развиваются осложнения.

Условно можно выделить следующие причины развития гипергликемической комы:

• Неправильная дозировка инсулина, пропуск введения инъекции.
• Стрессовая ситуация, нервное напряжение.
• Стойкая декомпенсация болезни.
• В анамнезе инфаркт миокарда либо инсульт.
• Инфекционные заболевания дыхательной системы, мозга и других систем жизнеобеспечения организма.
• Нарушение оздоровительной диеты, злоупотребление алкогольной продукцией.
• Беременность.
• Смена одного гипогликемического препарата на другой.

В период беременности женский организм функционирует с двойной нагрузкой. В случае, когда у будущей матери имеется скрытая форма патологии, то не исключается летальный исход.

В ситуации, когда диагностируется сахарный диабет до беременности, необходимо контролировать уровень глюкозы в организме, и при любой негативной симптоматике обращаться к лечащему врачу.

Гипогликемия может являться следствием интенсивных физических нагрузок либо голодания.

Развитие комы у ребенка

Чаще всего у маленьких пациентов развивается кетоацидотическая кома, которая требует лечения исключительно в стационарных условиях.

Причины гипергликемической кетоацидотической комы практически ничем не отличаются. Однако к ним добавляется гормональная и психическая неустойчивость, которые характерны именно для детского и подросткового возраста.

Гипергликемическая диабетическая кома у ребенка развивается относительно медленно, в течение нескольких дней. В случае если вводится малое количество инсулина, наблюдается нарушение процессов утилизации глюкозы.

Симптомы в детском возрасте начинаются с легкого недомогания и заканчиваются серьезным ухудшением состояния. Признаки гипергликемической комы:

• Изначально наблюдаются признаки общего недомогания, слабости и быстрой утомляемости, сонливости. Иногда дети жалуются на нарушение слухового восприятия, тошноту и постоянное чувство жажды.
• Далее тошнота переходит в рвоту, и неоказание помощи приводит к болевым ощущения в области живота, заторможенной реакции и болям в сердце.
• На последней стадии ребенок говорит невнятно, может не отвечать на вопросы, дышит глубоко и шумно, из ротовой полости выявляется запах ацетона. Заключительным выступает потеря сознания. При сдаче анализов наблюдается ацетон в крови.

Гипергликемическая диабетическая кома требует незамедлительной врачебной помощи, так как ее несвоевременное оказание может привести к летальному исходу.

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома – это патологическое состояние, которое развивается у страдающих сахарным диабетом при недостатке инсулина. В крови при этом резко увеличивается концентрация глюкозы и накапливаются токсические продукты обмена веществ.

Признаки

При повышении концентрации глюкозы в крови человек ощущает постепенно нарастающую слабость, сонливость, жажду. Аппетит теряется, а вот в туалет, напротив, хочется все чаще. Дыхание также учащается.

Через некоторое время человек теряет сознание. Артериальное давление при этом низкое, кожная чувствительность снижена, конечности подергиваются. Характерный признак гипергликемической комы – запах ацетона изо рта. При надавливании глазные яблоки мягкие. Конечности могут подергиваться.

Описание

Гипергликемическая кома развивается, если человек, страдающий сахарным диабетом:

• не соблюдает график введения и дозировку инсулина, вводит его слишком редко или слишком мало;
• не вводит инсулин;
• не знает о начавшемся заболевании;
• не соблюдает диету;
• получил травму;
• заразился инфекционным заболеванием.

Кроме того, диабетическая кома может развиться при беременности или после оперативного вмешательства.

В этих случаях возникает недостаточность инсулина и организм не может усваивать глюкозу. В результате нарушается реабсорбция воды в почках, увеличивается выработка мочи, организм обезвоживается, кровь сгущается, могут образовываться тромбы. При этом человек много пьет, однако этого количества поступающие воды мало для восстановления водного баланса. Постепенно человек слабеет, потом у него развивается заторможенность, и через некоторое время он теряет сознание. Это гиперосмолярная кома, она чаще встречается у страдающих диабетом второго типа. Это состояние часто бывает у пожилых людей или у перенесших инфекционное заболевание.

А клеткам тем временем необходимо «топливо», в качестве его источника организм использует жиры. В процессе их переработки образуются кетоновые тела. Именно из-за них у человека в гипергликемической коме обнаруживается запах ацетона изо рта. Излишек кетонов в организме, кетоацидоз, проявляется жаждой, сухостью кожи и слизистых оболочек, сонливостью и головной болью. Иногда возможны тошнота и рвота. Если причиной комы стали кетоновые тела, ее называют кетоациотической. Она чаще развивается у страдающих диабетом первого типа.

Первая помощь

На ранних стадиях гипергликемической комы человеку может помочь инъекция инсулина. Щелочная минеральная вода поможет нейтрализовать ацидоз, а препараты калия и магния помогут восстановить электролитный баланс.

Однако если пациент уже в коме или в состоянии, близком к коме, необходимо немедленно вызвать «Скорую». А до ее приезда нужно уложить человека на бок чтобы предотвратить западание языка и обеспечить ему нормальный приток воздуха.

Диагностика

Для постановки диагноза «гипергликемическая кома» делают анализ уровня глюкозы в крови. Также делают электрокардиографию и пульсоксиметрию.

Для дифференцирования с гипогликемической комой вводят внутривенно 10-20 мл 40 % раствора глюкозы. Человеку в гипергликемической коме это количество глюкозы не нанесет большого вреда, а состояние человека в гипогликемической коме значительно улучшится.

Лечение

Пациентов в предкоматозном и коматозном состоянии госпитализируют в стационар в отделение реанимации. Там восстанавливают уровень инсулина и избавляются от последствий недостатка этого гормона.

Кроме того, восстанавливают объем крови и электролитный баланс – вводят внутривенно растворы электролитов.

Через несколько дней, когда пациенту становится лучше, его переводят в эндокринологическое отделение.

Если квалифицированная помощь была оказана на начальных этапах комы, возможно полное восстановление пациента. В противном случае пациент может погибнуть. Летальность при гипергликемической коме примерно 10 %.

Профилактика

Для профилактики гипергликемической комы диабетикам нужно постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, строго придерживаться диеты, своевременно вводить инсулин, следить за его сроком годности

Важно своевременно лечить инфекционные заболевания, избегать стрессов и больших физических нагрузок, предохраняться от травм

Здоровые люди должны периодически контролировать уровень сахара в крови. При его повышении обязательно нужно обратиться к эндокринологу.

Лечение гипергликемии

Лечению гипергликемии, как и алгоритму неотложной помощи при гипергликемической коме, должно уделяться особенное внимание. Это позволит избежать развития осложнений и критических последствий

Диабетику необходимо знать все о том, какие медицинские препараты использовать, какой должна быть диета, и предусматриваются ли другие методики терапии.

Неотложная помощь

Необходимо провести замер сахара в крови в качестве первой меры по оказанию гипергликемической помощи. Если оно выше 14 ммоль, пациенту потребуется осуществить введение инсулина и обеспечить обильное питье. Необходимо помнить о том, что:

• замеры сахара проводятся спустя каждые 120 минут, а инсулин вводится вплоть до стабилизации глюкозы в крови;
• диабетиков, чей уровень сахара в крови не нормализуется, нужно госпитализировать (по причине ацидоза могут сформироваться проблемы с дыханием);
• с целью выведения ацетона из организма первая помощь при гипергликемии подразумевает промывание желудка раствором натрия гидрокарбоната (соды);
• инсулинонезависимым пациентам при гипергликемических осложнениях (прекоме) рекомендуется нейтрализовать повышенные показатели кислотности. Для этого употребляют значительное количество овощей и фруктов, минеральную воду;
• доврачебная помощь в плане снижения кислотности может заключаться в применении питьевой соды, растворенной в воде (две ч. л. на 200 мл).

Часто при ацидозе больной может терять сознание. Для приведения человека в чувства можно будет использовать клизму с раствором соды. В прекоматозном состоянии, когда кома при сахарном диабете чрезвычайно близка, кожный покров становится сухим и шершавым. Рекомендуется растереть больного влажным полотенцем, в особенности лоб, запястья, шею, область под коленями.

Если в течение часа не получается стабилизировать уровень сахара, вызывают скорую помощь. Для детей и пожилых людей рекомендуется делать это сразу же. Для ребенка неотложная помощь при гипергликемической коме ничем не отличается от мероприятий у взрослых.

https://youtube.com/watch?v=oR5FttPqbns

Применение медицинских препаратов

Медикаментозное лечение гипергликемии подразумевает применение различных препаратов, в перечне которых находится Метформин, препараты сульфанилмочевины и некоторые другие. Они не только исключают любые признаки гипергликемической комы, но и позволяют нормализовать работу организма. Дополнительно можно говорить об использовании глинидов, которые способствуют стимуляции инсулина и связываются с определенными рецепторами.

Лечение гипергликемической комы может осуществляться с применением ингибиторов альфа-глюкозидазы, тиазолидиндионов и, конечно, инсулина. Подобрать алгоритм использования средств, конкретные дозировки может исключительно специалист

Важно помнить о том, что важной частью терапии является диета

Диета при гипергликемии

Лечебной диетой, изменением рациона можно будет добиться стабилизации показателей сахара

Специалисты обращают внимание на то, что:

важно ограничение углеводов;
питаться следует незначительными порциями, около пяти-шести раз в течение суток. Очень важно, чтобы количество пищи было незначительным, то есть не провоцировало существенные физиологические нагрузки;
мясо и рыба должны выбираться исключительно нежирные, соответственно, жарить их недопустимо

Тушение, варка и запекание, наоборот, лишь улучшат питание;
овощи должны быть обязательным элементом диеты, должны ежедневно присутствовать в рационе. Их тушат или употребляют сырыми;
полезные жиры сосредоточены в рыбе, рыбьем жире, орехах и растительных маслах.

Можно употреблять различные каши, кроме рисовой. Запрещается употреблять определенные фрукты, например, бананы и виноград, а также сладости. Для разработки индивидуального диетического плана рекомендуется обращаться к специалисту.

Другие методы

Лечение гипергликемии можно улучшать за счет физических нагрузок (умеренных), корректного режима употребления витаминных компонентов, воды

Говоря о физических занятиях, обращают внимание на то, что они должны быть умеренными, например, ежедневные получасовые прогулки или неспешная зарядка утром

Важно не перегружать и без того ослабленный организм. В таком случае признаки гипергликемии не будут проявляться с такой силой

В таком случае признаки гипергликемии не будут проявляться с такой силой.

Витаминные комплексы применяются при относительной стабилизации уровня сахара и исключительно исходя из рациона и состояния диабетика. Именно в таком случае терапия заболевания окажется полноценной.

Лечение и интенсивная терапия гипергликемической комы

На стадии прекомы, лечение заключается в постоянном контроле сахара крови (в идеале, каждые 2-3 часа), введении “короткого” инсулина (по уровню гликемии), коррекции потерь жидкости и электролитов. Кроме этого, необходимо лечение причины развития гипергликемии. Своевременное и адекватное лечение, если нет грубых изменений общего обмена, можно предотвратить развитие комы.

Интенсивная терапия гипергликемической комы начинается с интубации трахеи и перовода пациента на искусственную вентиляцию легких. После чего, необходимо обеспечить постоянный доступ к венозному сосуду. Для этого проводят катетеризацию периферических (локтевая, кистевые вены и др.) или центральных вен (подключичные, яремные). Обязательно ставиться назогастральный зонд (зонд в желудок через нос) и проводится катетеризация мочевого пузыря. После этого приступают к инфузионной терапии. Каждые 2 часа контролируется уровень сахара в крови и ставится инсулин короткого действия. 2 раза в сутки проводится анализ мочи на кетоновые тела. Дополнительное лечение требуется в случае присоединения осложнений.

Как избежать угрозы для жизни

Диабет позволяет человеку жить полноценно, только при соблюдении норм и правил, касающихся питания, инсулинотерапии, поведения, медикаментозного лечения и т.д. Если диабетик нарушает правила, выходит за рамки дозволенного, не следит за своим здоровьем, риск осложнений и появления жизнеугрожающих состояний крайне велика.

Правила безопасности для диабетика:

1. Придерживаться диеты. Диабетикам назначают стол № 10, который ограничивает/исключает употребление жирного мяса, животных жиров, белого хлеба и продуктов с высоким индексом гликемии.
2. Регулярно измерять уровень сахара портативным глюкометром. Надо постоянно держать сахар под контролем. Нельзя допускать отклонений ни в большую, ни в меньшую сторону. Нельзя, чтобы сахар выходил за предельные рамки – 4 и 15-20 ммоль/л.
3. Соблюдать режим введения инсулина. Вводить препарат согласно установленным дозировкам.
4. Делать прививки от опасных инфекционных заболеваний – грипп, ветряная оспа, менингит, корь, дифтерия.
5. Регулярно проходить масштабное медицинское обследование.
6. Переходить на другой инсулин только в стационаре – под контролем лечащего врача.
7. Знать правила оказания неотложной помощи. Научить всех родственников и близких оказывать ее в случае необходимости. Надо уметь – измерить сахар, ввести инсулин, выполнять реанимационные манипуляции.
8. Если растет уровень глюкозы, и не удается «сбить» его инъекциями инсулина, до оказания врачебной помощи необходимо пить больше чистой воды.

Лечение гипергликемической комы

Проводят:

1. Инфузионную регидратационную терапию;
2. Введение инсулина;
3. Коррекцию электролитного дисбаланса;
4. Антибактериальную терапию;
5. Борьбу с проявлениями шока и полиорганной недостаточности.

Первая помощь больному с гипергликемической комой заключается в промывании желудка содовым раствором, введении катетера в мочевой пузырь для контроля за работой почек, обеспечении вдыхания кислородной смеси. По причине снижения температуры тела пациента укрывают и вводят теплые растворы.

Обязательный и едва ли не самый важный этап неотложной помощи — инфузионная терапия, при этом количество, состав, скорость введения жидкости зависят от характера расстройств водно-электролитного обмена. При низкой концентрации натрия в крови восстановление объема жидкости проводится путем введения физиологического раствора натрия хлорида, при дефиците калия вводятся растворы, содержащие калий.

Больному с кетоацидотической комой может недоставать до 10 литров жидкости, поэтому так важно проводить регидратацию. Важно помнить, что быстрое введение жидкости недопустимо из-за риска левожелудочковой сердечной недостаточности с отеком легких

Отек головного мозга — еще одно опасное последствие некорректной инфузионной терапии, летальность при котором достигает 70%. Особенно высок риск отека мозга у пациентов детского и пожилого возраста, у которых он может наступить даже при правильно рассчитанном объеме инфузии спустя несколько часов от ее начала. Появление головных болей, рвоты, гипертермия, судорожный синдром, аритмия — признаки возможного отека, требующие коррекции лечения (осмотические диуретики, противосудорожные средства и др.).

Дисфункция печени и почек требует обязательного устранения, поэтому назначаются обменные гемотрансфузии в объеме до 6 литров ежесуточно. В случае почечной недостаточности объем вводимых растворов должен соответствовать количеству выводимой мочи: он может превышать диурез предыдущего дня самое большее на 400 мл, иначе почки не справятся со своей задачей. Оптимальным при кетоацидозе считается введение около 3-5 литров жидкости ежесуточно.

Специфическая неотложная помощь при гипергликемической коме состоит в применении инсулина короткого действия маленькими дозами при непрерывном введении его в вену. Такая методика исключает скачки уровня сахара, резкое падение глюкозы и калия крови и обеспечивает равномерное и постепенное снижение глюкозы.

Инсулин в вену вводят до тех пор, пока не восстановится рН крови (до суток), а затем переходят на подкожные инъекции, причем, первое введение гормона под кожу должно быть проведено за полчаса до прекращения капельного внутривенного.

В целях коррекции электролитного дисбаланса и ликвидации гипокалиемии назначаются препараты, содержащие хлорид калия. Инфузии препаратов калия проводят под контролем лабораторных данных и ЭКГ.

В схему лечения гипергликемии обязательно включаются антибактериальные средства ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений. Проводится оксигенотерапия (вдыхание кислорода), назначаются кардиотоники, глюкокортикостероиды, сердечные гликозиды и др.

При лактацидемической коме схема лечения сходна при таковой в случае кетоацидоза:

• Проводится коррекция кислотно-основного равновесия путем введения содового раствора под контролем показателей кардиограммы, центрального венозного давления, рН крови и концентрации калия в сыворотке;
• При тяжелой патологии сердца гидрокарбонат натрия заменяют на трисамин;
• Назначается увлажненный кислород;
• В вену вводится кокарбоксилаза;
• Инсулин назначается маленькими дозами, причем гормон вводится вместе в глюкозой;
• При шоке — инфузии электролитных и коллоидных растворов, введение кардиотоников.

Особенностью лактатацидоза является быстрое развитие необратимых изменений в почках, влекущих острую недостаточность органа, поэтому специалисты советуют как можно раньше обеспечить проведение гемодиализа, который обязателен при снижении рН ниже 7 и повышении молочной кислоты более 90 ммоль в литре крови.

Гиперосмолярная кома лечится в условиях отделения интенсивной терапии и включает те же мероприятия, что и при кетоацидозе. Помимо описанного выше, проводится коррекция гемокоагуляционных нарушений введением гепарина для нормализации микроциркуляции и профилактики тромбообразования.

Гипергликемическая кома симптомы

Состояние развивается в несколько этапов. Сначала гипергликемическая кома проявляет себя:

• жаждой;
• ухудшением и потерей аппетита;
• частыми мочеиспусканиями;
• краснотой кожи;
• сонливостью;
• учащенным дыханием;
• легкой тахикардией.

Более поздние признаки гипергликемической комы таковы:

• потеря сознания;
• уменьшение (до полной потери) чувствительности кожи;
• судороги;
• подергивания конечностей;
• снижение тонуса глаз (глазные яблоки становятся мягкими);
• понижение артериального давления;
• появление запаха ацетона при дыхании.

Предвестники гипергликемической комы

Как правило, гипергликемическая диабетическая кома развивается пару дней. Первыми «ласточками», по которым можно определить приближение состояния, считаются такие признаки, как:

• сухость кожи;
• сухость во рту;
• жажда;
• потеря аппетита;
• слабость;
• понижение артериального давления;
• полиурия;
• появление чувств страха и обеспокоенности;
• раздражительность;
• похолодание конечностей;
• зуд кожи;
• повышенное потоотделение;
• нарушение пульса.

На эти симптомы диабетической комы важно обратить внимание, потому что вовремя предпринятые меры помогут предотвратить опасные последствия состояния. Дело в том, что в некоторых организмах признаки могут прогрессировать долго – вплоть до смертельного исхода. Если же больной покажется в больницу, специалисты помогут ему улучшить самочувствие и не допустят осложнений

Если же больной покажется в больницу, специалисты помогут ему улучшить самочувствие и не допустят осложнений

Если же больной покажется в больницу, специалисты помогут ему улучшить самочувствие и не допустят осложнений.

Гипергликемическая кома – стадии

Есть несколько разных стадий развития состояния, в зависимости от этого изменяются симптомы гипергликемической комы:

1. На первой стадии у пациентов может часто и резко меняться настроение, появляется чрезмерная возбужденность или обеспокоенность. Некоторые люди жалуются на слабость в мышцах, головные боли, тахикардию, потоотделение.
2. На второй стадии потливость становится явно выраженной, краснеет кожа, иногда двоится в глазах. Как раз на этом этапе больные начинают вести себя не совсем адекватно, часто наблюдаются двигательные расстройства.
3. Гипергликемическая диабетическая кома на третьей стадии больше похожа на эпилептический припадок. Пациентов мучают судороги, у них расширяются зрачки, повышается тонус мышц.
4. Самая сложная стадия – непосредственно кома. На этом этапе больные теряют сознание, у них учащается пульс, кожа становится влажной. Изредка незначительно повышается температура.
5. Финальная стадия характеризуется нарастанием коматозного состояния: нарушается сердечный ритм, падает давление, прекращается потоотделение, снижается мышечный тонус.

Отличие гипогликемической и гипергликемической комы

Люди, не имеющие специального образования, часто путают эти два состояния, хотя на самом деле они являются диаметрально противоположными:

1. Для гипергликемической комы характерно вялое состояние, в то время как при гипогликемии пациенты ощущают беспокойство, чрезмерное возбуждение.
2. Отличается и аппетит. При гипергликемии больным не хочется есть, а гипогликемическая кома вызывает постоянное чувство голода.
3. Еще одна отличительная характеристика – температура. При гипергликемической коме она остается нормальной, при гипо – часто понижается.
4. Есть отличия и в сердечном ритме. Гипергликемия сопровождается учащенным сердцебиением, а при гипогликемической коме пульс нередко замедляется.
5. Кроме всего прочего, гипер- от гипогликемии можно отличить по наличию запаха ацетона. При гипогликемической коме он отсутствует.