Дифдиагностика желтух

ÐÑиÑинÑ

ÐеÑаниÑеÑÐºÐ°Ñ Ð¶ÐµÐ»ÑÑÑа пÑоÑвлÑеÑÑÑ Ð¿Ð¾ ÑледÑÑÑим пÑиÑинам:

• желÑÐµÐºÐ°Ð¼ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½Ñ (конкÑеменÑÑ Ð·Ð°ÐºÑÑваÑÑ Ð¿ÑоÑÐ²ÐµÑ ÐºÐ°Ð½Ð°Ð»Ð¾Ð², а Ñакже ÑÑавмиÑÑÑÑ ÑÑенки пÑÑей и пÑовоÑиÑÑÑÑ ÑÑбÑевание);
• пÑевдоÑÑмоÑознÑй панкÑеаÑÐ¸Ñ (головка поджелÑдоÑной воÑпалÑеÑÑÑ, ÑвелиÑиваеÑÑÑ Ð¸ Ð´Ð°Ð²Ð¸Ñ Ð½Ð° пÑоÑоки, наÑÑÑÐ°Ñ Ð¾ÑÑок желÑной жидкоÑÑи);
• вÑождÑÐ½Ð½Ð°Ñ Ð¿Ð°ÑÐ¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸Ñ Ð¶ÐµÐ»ÑновÑводÑÑÐ¸Ñ Ð¿ÑоÑоков;
• опеÑаÑивное вмеÑаÑелÑÑÑво, в ÑезÑлÑÑаÑе коÑоÑого ÑÑбÑÑ ÑÑзили желÑнÑе пÑÑи;
• паÑазиÑÐ¾Ð·Ñ (паÑазиÑÑ ÑаÑпÑоÑÑÑанилиÑÑ Ð¿Ð¾ желÑевÑводÑÑим пÑÑÑм и в пÑзÑÑе);
• Ð¾Ð½ÐºÐ¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸Ñ (злокаÑеÑÑвеннÑе новообÑÐ°Ð·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¶ÐµÐ»Ñного пÑзÑÑÑ Ð¸ его пÑÑей, ÑазÑаÑÑание ÑаковÑÑ ÐºÐ»ÐµÑок в пеÑени, поÑажение ÑаÑÑи поджелÑдоÑной железÑ). ÐелÑÑÑа неÑедко вÑзÑваеÑÑÑ Ð·Ð»Ð¾ÐºÐ°ÑеÑÑвеннÑм новообÑазованием ÑаÑеÑова ÑоÑка.

Реже паÑÐ¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸Ñ Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÐ°ÐµÑ Ð¿Ð¾ пÑиÑине аппендиÑиÑа оÑÑÑого ÑаÑакÑеÑа и ÑÐ·Ð²Ñ 12-пеÑÑÑной киÑки.

Осложнения и прогноз

Осложнение, характерное для всех видов желтухи – поражение центральной нервной системы. Клетки головного мозга отравляются токсичным пигментом. У новорожденных приводит к задержке физического, психического развития, параличам, парезам, тугоухости различных степеней. У взрослых печеночная энцефалопатия заканчивается комой.

Прогноз при желтухе дается дифференциальный – в зависимости от вида патологии.

• Неонатальная желтушка – в большинстве случаев проходит самостоятельно, к месячному возрасту малыша.
• Гепатит А, Е – заболевание полностью излечимо, восстановление в течение полугода.
• Гепатит В – хроническая форма неизлечима, высокий риск развития цирроза, онкологических заболеваний.
• Гепатит С – поддается современной терапии, при отсутствии медицинской помощи приводит к циррозу.
• Цирроз неизлечим, обнаруженный на ранней стадии позволяет прожить до двадцати лет. На более поздних сроках продляет жизнь трансплантация.
• Онкологические заболевания – хирургическое лечение продляет жизнь до пяти лет.
• Желчекаменная болезнь – после удаления камней прогноз благоприятный.

Желтуха – симптом характерный для многих патологий. Благодаря дифференциальной диагностике врач распознает заболевание, избирает верную тактику лечения.

Читайте далее:

Желтуха: как называется по-другому, виды и лечение желтух

Синдром желтухи: что это такое, причины, лечение, диагностика и последствия

Анализы при желтухе: биохимия, общий анализ крови, мочи, копрограмма

Как меняется цвет мочи и кала при желтухе? Причины изменений, лечение и прогноз

Дифференциальная диагностика цирроза печени

Классификация желтух и причины их возникновения

При возникновении синдрома желтухи дифференциальная диагностика позволяет выделить три его вида: гемолитическую, печеночную и механическую желтуху.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие усиленного гемолиза, или внутрисосудистого распада, эритроцитов, в результате чего билирубин образуется непосредственно в кровеносном русле. Это может происходить при:

• гемолитических анемиях — серповидно-клеточная анемия, талассемия, аутоиммунная гемолитическая анемия и другие;
• инфекционных заболеваниях — малярия, бабезиоз;
• отравлении гемолитическими ядами;
• осложнениях после переливания донорской крови, и в других ситуациях.

При гемолитической желтухе уровень билирубина повышается за счет непрямой, или свободной, фракции. Как правило, синдром имеет мягкое клиническое течение, и зачастую желтушность кожи вовсе не развивается.

Печеночная, или паренхиматозная желтуха развивается при значительном поражении печени. Наиболее часто она возникает при следующих заболеваниях:

• вирусные гепатиты А, В, С и другие;
• алкогольная болезнь печени;
• массивный фиброз и цирроз печени;
• первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз;
• аутоиммунный гепатит;
• первичные опухоли печени и ее метастатическое поражение.

При печеночной желтухе наблюдается значительное повышение билирубина за счет обеих фракций, но преимущественно прямой. В лабораторных анализах при этом нередко отмечается повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы, что будет указывать на тяжесть поражения печени.

Дифференциальная диагностика показывает, что обтурационная, механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие поражения желчевыводящих путей. Диаметр просвета желчных протоков очень маленький и составляет менее 1 см. Если в них появилось препятствие для оттока желчи, то она скапливается в вышележащих отделах желчного дерева и ее компоненты, в конечном итоге, проникают в кровь. Подробнее об оттоке желчи →

Дифференциальная диагностика причин обтурационной желтухи выявляет следующие патологии:

• желчнокаменная болезнь;
• холедохолитиаз, или камень в общем желчном протоке;
• рубцовые изменения желчных путей, в том числе при аутоиммунном холангите;
• стеноз сфинктера Одди;
• опухоли желчевыводящих путей.

При лабораторной диагностике желтухи этого вида выявляется значительное повышение прямого билирубина, а также уровня щелочной фосфатазы. Этот вид желтухи также имеет своеобразные клинические проявления, которые помогают уточнить диагноз.

Алгоритм проведения обследования

Обследование пациента и постановка диагноза проводится в стационарных условиях инфекционного отделения. В первую очередь проводится опрос пациента, во время которого выявляется ряд важных вопросов:

1. Как давно появилась желтушность, впервые ли это?
2. Жалуется ли пациент на что-то еще, кроме внешних признаков желтухи?
3. Что предшествовало появлению симптомов?
4. Есть у родственников заболевания печени или схожие симптомы?
5. Есть ли хронические заболевания, чем болел пациент?
6. Условия труда, были ли контакты с ядохимикатами?
7. Злоупотребляет больной спиртным или наркотическими веществами?
8. Были ли изменения цвета мочи и кала?

Во время осмотра выявляют степень желтушности, присутствует ли сухость кожи или различные высыпания. При пальпации определяют, насколько увеличена печень и селезенка, но при некоторых формах желтухи эти органы остаются нормального размера. Чтобы узнать общее состояние пациента, ему измеряют температуру и давление, затем переходят к лабораторным и инструментальным методам диагностики.

Лабораторные обследования:

• Общий анализ крови – самый распространенный и необходимый анализ при любых заболеваниях. По нему можно судить об общем состоянии пациента и наличие каких-либо отклонений в организме. Самый важный показатель при желтухе – лейкоциты. Например, при поражении клеток печени наблюдается лейкоцитоз с низким уровнем лимфоцитов, а при некоторых гепатитах возможно увеличение полиморфноядерных лейкоцитов.
• Общий анализ мочи – с его помощью оценивают не только показатели, но и цвет и консистенцию мочи. Как правило, при желтухе моча становится темнее и мутнее, чем обычно, а при гепатитах имеет выраженный коричневый цвет.

• Копрограмма – по исследованию кала можно узнать состояние ЖКТ и выявить некоторые паразитарные заболевания. Кроме того, по уровню желтого пигмента в кале можно судить о функционировании и состоянии микрофлоры кишечника.

• Биохимия крови – этот анализ дает развернутую информацию о работе внутренних органов и обмене веществ в организме. Высокий уровень билирубина говорит о прогрессирующих поражениях печени, гемолитической анемии, ЖКБ, обширных кровоизлияниях и других патологиях. Для диагностики важен уровень холестерина, АЛТ, АСТ, альбумина, щелочной фосфатазы и других ферментов.
• Исследования крови на антигены и антитела к гепатитам выполняется методом ИФА, позволяющим определить наличие вируса в организме, вирусную нагрузку, при наличии болезни, и антител к гепатиту, если пациент уже переболел.
• Обязательно берут анализы на ВИЧ-инфекции и сифилис, чтобы исключить эти заболевания.

По результатам лабораторной диагностики или при неточном диагнозе проводятся инструментальные обследования. Могут быть назначены:

1. УЗИ печени и других внутренних органов.
2. Рентгенография.
3. КТ или МРТ.
4. Фиброгастродуоденоскопия.
5. Биопсия печени.

При необходимости назначают и другие обследования, если предыдущие не дали полной информации о состоянии пациента. Некоторые анализы и обследования проводятся несколько раз, чтобы иметь представление о динамике заболевания.

Инструментальные методы диагностики

При инструментальной диагностике для изучения органов используются механические инструменты. Методы инструментальной диагностики применяются реже, чем лабораторные, однако являются не менее эффективными. Как правило, их применяют не для определения диагноза «желтуха», а для выяснения причин заболевания.

 И нструментальные методы диагностики:

1. УЗИ. Ультразвуковое исследование выявляет камни в желчных протоках и почках, патологии в структуре почек, увеличение их размера (гепатомегалия), нарушения функции поджелудочной железы. Кроме того, с помощью УЗИ можно уточнить, расширены ли внутрипеченочные протоки. Если есть сбой в работе печени, для них характерна звездчатая структура.
2. Компьютерная томография. Назначается для исследования состояния как внутрипеченочных, так и внепеченочных протоков. Помогает выявить общую картину патологии. Зачастую компьютерная томография служит для определения причин желтухи, например, опухоли головки поджелудочной железы, холедохолитиаза и других. Бывает очень эффективна в случаях, когда ни один метод диагностики не дает результатов. С ее помощью проводят исследование органов брюшной полости, которое позволяет установить заболевание, вызвавшее желтуху.
3. Биопсия печени. Процедура, позволяющая выявить цирроз и другие изменения в тканях печени. Плюс этого метода в том, что он помогает диагностировать заболевания печени на раннем этапе развития, когда ярко выраженные признаки еще не проявились. В этих случаях можно говорить о расширении или сужении желчных протоков.
4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Назначается для выявления заболевания поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Также помогает определить степень расширения желчного протока.
5. Лапароскопия. Метод используется для обследования желчных протоков. В действительности лапароскопия – единственная процедура, которая позволяет сделать это с максимальной точностью. Ее эффективность повышается за счет применения рентгеноконтрастных методов.
6. Чрескожная гепатохолангиография. Позволяет выявить уровень оттока желчи и получить рентгенологическую картину желчных путей. Этот метод может быть опасен, так как при его проведении не исключено попадание желчи в брюшную полость. Это может вызвать раздражение тканей.

Комплексное применение инструментальных и лабораторных методов диагностики позволяет получить наиболее точные данные о причинах возникновения и характере заболевания. Во всех этих методах применяются специальные маркеры, которые дают основание для диагностики желтухи, а также ее правильной классификации.

ÐндикаÑоÑÑ Ð¶ÐµÐ»ÑÑÑ

ÐÑÑппа Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¾Ð¿ÑеделÑеÑÑÑ Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾ÑÑÑ ÑÑÐµÑ ÑазновидноÑÑей маÑкеÑов: ÑиÑологиÑеÑкого, ÑолеÑÑаÑиÑеÑкого, воÑпалиÑелÑного ÑиндÑомов.

ÐаÑкеÑÑ ÑиÑологиÑеÑкого ÑиндÑома ÑвидеÑелÑÑÑвÑÑÑ Ð¾ поÑажении клеÑок пеÑени. Ðни позволÑÑÑ Ð¾ÑÑледиÑÑ ÑÑÐµÐ¿ÐµÐ½Ñ ÐºÐ¾Ð½ÑенÑÑаÑии аланинаминоÑÑанÑÑеÑÐ°Ð·Ñ Ð¸ аÑпаÑÑаÑаминоÑÑанÑÑеÑазÑ.

РмаÑкеÑам ÑолеÑÑаÑиÑеÑкого ÑиндÑома пÑиÑиÑлÑÑÑ ÑелоÑнÑе ÑеÑменÑÑ, пÑÑмой билиÑÑбин, ÑолевÑе киÑлоÑÑ, 5-нÑклеоÑидаза, ÑолеÑÑеÑин, γ-глÑÑамилÑÑанÑÑеÑаза, ÑолеÑÑеÑин и дÑ.

ÐндикаÑоÑÑ Ð¼ÐµÐ·ÐµÐ½ÑималÑно-воÑпалиÑелÑного ÑиндÑома Ð´Ð°ÐµÑ Ð²Ð¾Ð·Ð¼Ð¾Ð¶Ð½Ð¾ÑÑÑ Ð¾Ð¿ÑеделиÑÑ ÑÐ¸Ð¼Ð¾Ð»Ð¾Ð²Ð°Ñ Ð¿Ñоба â биоÑимиÑеÑкий ÑеÑÑ, позволÑÑÑий опÑеделиÑÑ ÑпоÑобноÑÑÑ Ð¿ÐµÑени к ÑинÑезÑ.

ÐÑделÑнÑе маÑкеÑÑ Ð½ÐµÐ¾Ð±Ñодимо опиÑаÑÑ Ð¾ÑделÑно, ÑÑÐ¾Ð±Ñ Ð¿ÑоÑÑниÑÑ Ð¾ÑобенноÑÑи Ð¿Ð¾Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð´Ð¸ÑÑеÑенÑиалÑной диагноÑÑики.

ÐелоÑÐ½Ð°Ñ ÑоÑÑаÑаза ÑвлÑеÑÑÑ Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ñелем ÑабоÑÑ Ð¿ÐµÑени. ЭÑÐ¾Ñ ÑеÑÐ¼ÐµÐ½Ñ Ð·Ð½Ð°Ñим в ÑеакÑиÑÑ Ñ ÑоÑÑоÑной киÑлоÑой. Ðн еÑÑÑ Ð²Ð¾ вÑÐµÑ Ð¾ÑганаÑ, но в пеÑени и киÑеÑнике Ð²ÐµÐ´ÐµÑ ÑÐµÐ±Ñ Ð°ÐºÑивнее. ÐолÑÑое колиÑеÑÑво ÑеÑменÑа говоÑÐ¸Ñ Ð¾ заболеваниÑÑ Ð¿ÐµÑени, бÑÐ´Ñ Ñо ÑиÑÑоз, ÑолеÑÑаз, налиÑие меÑаниÑеÑкой желÑÑÑи или дÑÑгие паÑологии.

ФеÑменÑÑ ÐÐТ и ÐСТ вÑодÑÑ Ð² ÑоÑÑав клеÑок кÑови. РноÑме оÑлиÑаÑÑÑÑ Ð½ÐµÐ²ÑÑокой акÑивноÑÑÑÑ. Ðак и в ÑлÑÑае Ñ ÑелоÑной ÑоÑÑаÑазой, Ð¸Ñ Ð¿Ð¾Ð²ÑÑенное колиÑеÑÑво ÑвидеÑелÑÑÑвÑÐµÑ Ð¾ Ñбое в ÑабоÑе пеÑени.

Ðамма-глÑÑамилÑÑанÑÑеÑаза пÑиÑÑÑÑÑвÑÐµÑ Ð² пеÑени в болÑÑом колиÑеÑÑве во вÑÐµÐ¼Ñ Ð¿ÐµÑеноÑной желÑÑÑи, вÑзванной Ñкоплением желÑи.

5-нÑклеоÑидаза вÑÐ¾Ð´Ð¸Ñ Ð² ÑÑÑÑкÑÑÑÑ Ð¼ÑÑÑ, поÑек, пеÑени и дÑÑÐ³Ð¸Ñ Ð¾Ñганов. ЧÑезмеÑное колиÑеÑÑво — показаÑÐµÐ»Ñ ÑолеÑÑаза, имеÑÑего ÑазнÑÑ Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»Ð¸Ð·Ð°ÑиÑ, и дÑÑÐ³Ð¸Ñ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ð¹ пеÑени.

Схема диагностического поиска в виде таблицы

Для точной диагностики врач должен все клинические симптомы проанализировать. Методы терапии существенно различаются для разных болезней, протекающих с синдромом желтухи.Алгоритм по таблице “Дифференциальная диагностика желтух”:

Признаки	Печёночная	Механическая	Гемолитическая
Опрос пациента	Взаимодействие с токсическими веществами, носителем инфекции, распитие спиртосодержащих напитков	Болевые ощущения в правой верхней части живота, желтушность кожи, операции, снижение веса	Наследственность, возраст, усиление патологической окраски под влиянием холода
Оттенок желтой кожи	Оранжевый	Зеленоватый	Лимонный
Яркость	Слабо выраженная	Резкая	Слабая
Зуд	Бывает	Постоянно	Нет
Печень	Увеличена, норма, уменьшена	Большая	В допустимых пределах
Боли в животе	Временами	Почти всегда	Не бывают
Селезёнка	Больше нормы	В норме	Большая
Моча	Коричневая	Коричневая	Светло-желтая
Уробилин	Повышен	Нет	Повышен
Кал	Белый	Обесцвеченный	Коричневый
Функциональные пробы: Рост показателей билирубина	Связанного, свободного	Связанного	Свободного
Другие	Активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, соотношение железа к меди в сыворотке	Активные щелочные фосфатазы, качественная проба Иргля
Осадочные	+	–	+
Специальные методы исследования	Биопсия печени, лапароскопия, исследование радиоизотопами, бромсульфалеином	Рентген, кал на скрытую кровь, диастаза, амилаза крови, мочи	Реакция Кумбса, резистентность эритроцитов, гаптоглобин, электрофорез гемоглобина

У желтухи дифференциальная диагностика начинается со сбора информации о больном. Желтушная кожа бывает при отсутствии поражения внутренних органов, если человек:

Кожа может пожелтеть из-за чрезмерного употребления моркови

1. Не жалуется на состояние здоровья, хорошо себя чувствует.
2. Принимал акрихин, пикриновую кислоту и другие красящие вещества.
3. Работал с профессиональными красителями.
4. Ел в больших количествах морковь, свеклу, тыкву, апельсины.

Из-за перечисленных причин желтушность неопасна и не требует каких-то особенных способов устранения.

Диф диагностика механической желтухи

Основные механизмы нарушений пигментного обмена при различных видах желтухи приведены на рис. 45-6. По причинам повышения уровня билирубина выделяют следующие разновидности этого синдрома.

Рис. 45-6. Механизмы нарушения пигментного обмена

Виды желтух:

• гемолитическая,
• паренхиматозная,
• механическая.

Гемолитическая желтуха возникает за счёт ускоренного распада эритроцитов с образованием и накоплением большого количества непрямого билирубина в сыворотке крови при неспособности ферментных систем печени обеспечить дальнейшее превращение избыточного количества пигмента. Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки, крупные гематомы и др.

Паренхиматозная желтуха. Происходит первичное поражение печёночных клеток, которое приводит к нарушению биохимических превращений билирубина в печени (захват клетками печени и конъюгация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры.

Паренхиматозную желтуху выявляют также при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбера, Криглера-Найара, Дабина-Джонсона-Ротора и др.), обусловленных ферментопатиями.

Нарушения пигментного обмена (конъюгации билирубина) у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансфераз). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамол, экстракт мужского папоротника и др.).

Подобные варианты желтух чаще выявляют у лиц молодого возраста. Они требуют амбулаторного наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до необоснованных лапаротомий.

Механическая желтуха. Нарушается поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт. В табл. 45-1 приведены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать различные виды желтух.

Таблица 45-1. Дифференциально-диагностические критерии желтух

Показатели	Тип желтухи
механическая	паренхиматозная	гемолитическая
Анамнез	ЖКБ в анамнезе, операции на жёлчных путях, снижение массы тела	Контакт с больными желтухой, инфекционные заболевания,токсические воздействия	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников
Окраска	Жёлтая с зеленоватым оттенком (verdinicterus)	Жёлтая с оранжево- красным оттенком (rubinicterus)	Лимонно-жёлтая (flavinicterus)
Интенсивность желтухи	От умеренной до резко выраженной, интермитти- рующий характер	Умеренно выражена	Умеренно выражена
Кожный зуд	Выражен	Отсутствует	Отсутствует
Боли в правом подреберье	Частые, носят интенсивный характер	Редкие, выражены слабо	Отсутствуют
Тяжесть в области печени	Не характерна	Часто в начальный период болезни	Отсутствует
Размеры печени	Не изменены	Увеличены	Не изменены
Размеры селезёнки	Не изменены	Увеличены	Не изменены
Цвет мочи	Тёмный	Тёмный	Не изменён
Цвет кала	Обесцвечен	Обесцвечен	Не изменён или тёмный
Уробилин в моче	Отсутствует (при полной обтурации)	Отсутствует в начальный период болезни, затем может быть повышен	Резко повышен
Билирубин сыворотки крови	Повышен за счёт прямой фракции	Повышен за счёт обеих фракций	Повышен за счёт непрямой фракции
Щелочная фосфатаза сыворотки крови	Повышенный уровень	Уровень не изменён	Уровень не изменён
АЛТ, ACT сыворотки крови	Незначительно повышены при длительных сроках желтухи	Повышенный уровень	Уровень не изменён

Примеры формулировки диагноза

Желчнокаменная болезнь, острый катаральный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета.

Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме.

Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Виды желтух

Если у пациента пожелтела кожа, внутренние оболочки, белки глаз, то это свидетельствует о том, что развивается желтуха. Для постановки точного диагноза необходимо определить её тип, специфику течения и возможные осложнения.

Существует надпечёночная, печёночная и подпечёночная формы желтухи

Медики выделяют следующие разновидности желтухи.

Надпечёночная (гемолитическая)

В большинстве случаев эта болезнь обусловлена генетическими факторами и приобретёнными (частые болезни, малокровие). Поэтому патологию часто диагностируют у новорожденных. Для гемолитических желтух характерна невыраженная симптоматика, однако при своевременном выявлении и лечении заболевание имеет благоприятный клинический исход. Повышается вероятность обострения болезни в детском возрасте, длительное переохлаждение только усугубляет её течение.

Если грамотная терапия отсутствует, то желтуха переходит в хроническую форму, она имеет длительное течение, часто обостряется и сопровождается общим отравлением организма. Кожа и слизистые не окрашены в жёлтый цвет, печень не увеличена. В результате биохимии наблюдается умеренное скопление билирубина, который выходит с уриной. Если положительная динамика отсутствует, то желчные пути закупориваются твёрдыми конкрементами, а печень и селезёнка увеличиваются.

Печеночная (паренхиматозная)

Эта разновидность заболевания возникает вследствие гепатита А, инфекций, контакта с заражённым человеком и т.д. Для паренхиматозных желтух характерно осложнённое течение и переход в хроническую форму.

Кожа приобретает жёлто-красноватый оттенок, присутствует зуд, воспаление лимфоузлов, увеличивается печень и селезёнка, повышается склонность к кровоизлияниям. Лабораторные исследования демонстрируют пониженную свёртываемость крови, снижение желчных кислот.

Механическая, подпечёночная или обтурационная

Особенности и течение заболевания обусловлены причинами, которые его спровоцировали. Патогенные факторы: резкое снижение веса, операция на жёлчных протоках, хроническая крапивница.

Кожа и белки глаз желтеют, а биохимия демонстрирует нестабильный результат. Если болезнь возникла вследствие новообразования на печени или органах желчевыводящей системы, то пациент систематически ощущает острую боль справа под рёбрами. Наблюдается увеличение желчного пузыря, который можно прощупать руками.

Надпечёночную желтуху легче всего вылечить при условии, что пациент вовремя обратится к врачу. Паренхиматозная форма заболевания может сопровождаться осложнениями, которые нарушают основную функцию печени (нейтрализация токсинов), а это грозит инвалидностью. Обтурационная желтуха грозит нарушением оттока желчи, расстройствами функциональности ткани печени, постепенным поражением паренхимы без возможности восстановления.

Отличительные признаки желтух

Клиническая картина разных видов желтух отличается, только квалифицированный специалист сможет их отличить.

Далее будет представлена дифференциальная диагностика желтух в таблице:

Показатели	Надпечёночная	Печёночная	Подпечёночная
Сведения об истории болезни	Наличие желтухи у кровных родственников, патология проявляется у детей, пигментация становится более выраженной после переохлаждения.	Чрезмерное или систематическое употребление алкоголя, отравление ядами или токсическими веществами, контакт с заражёнными людьми, наличие инфекционных заболеваний (чаще всего гепатита).	Нарастающая боль в правом подреберье при наличии желтушности или без неё, хирургическое лечение болезней желчевыводящих путей, резкое и значительное снижение веса, повторная крапивная лихорадка.
Выраженность симптомов	Слабо выраженная клиническая картина	Умеренные признаки	Слабые или ярко выраженные симптомы
Окрас кожи	Светлый жёлто-лимонный оттенок	Жёлто-оранжевый тон	Зеленовато-жёлтый оттенок
Зуд на коже	Отсутствует	Проявляется периодически	Возникает регулярно
Тяжесть в правом подреберье	Отсутствует	Проявляется на ранних стадиях патологии	Возникает редко
Боль в правом подреберье	Отсутствует	Проявляется иногда	Присутствует при наличии камней или новообразований
Размер печени	Орган имеет нормальный размер, увеличивается редко	Железа в нормальном состоянии, размер печени изменяется в сторону увеличение или уменьшения	Наблюдается гепатомегалия (увеличение печени)
Размер селезёнки	Увеличена	Размер больше нормального	Чаще имеет нормальный размер
Цвет урины	Нормальный оттенок, при наличии уробилина (производное билирубина) темнеет	Коричневый цвет (присутствует связанный билирубин)	Коричневый оттенок из-за связанного билирубина
Наличие уробилина в моче	Высокая концентрация	Сначала не наблюдается, потом обнаруживается в умеренной или повышенной концентрации	Отсутствует при полной обструкции желчных протоков
Окрас кала	Естественный или темноватый оттенок (при высоком уровне стеркобилина)	Кал становится светлым при снижении стеркобилина и повышении концентрации жира	Кал обесцвечивается при отсутствии стеркобилина и большом количестве жира
Аланинаминотрансфераза (АЛАТ)	В норме	Уровень повышен	Незначительно превышена концентрация
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)	В норме	Количество повышено	Незначительное превышение концентрации
Уровень билирубина	Высокая концентрация несвязанного	Высокий уровень несвязанного и связанного	Превышено количество связанного
Уровень щелочной фосфатазы	Не высокий уровень	Незначительная концентрация	Высокой количество фермента

Выделяют следующие подвиды гемолитической желтухи:

• Корпускулярная.
• Экстракорпускулярная.
• Дифференциальная диагностика желтухи 3 типа.

Корпускулярная желтуха имеет хроническое течение, проявляется жаром, потемнением урины, малокровием.

Экстракорпускулярная разновидность гемолитической желтухи возникает вследствие гемотрансфузии (переливание крови) несовместимой группы крови, инфекций, интоксикации ядовитыми веществами.

Желтуха 3 типа возникает в результате внутренних кровоизлияний, инфаркта внутренних органов, заражения крови, инфекций, травм. Тогда желтушность проявляется вследствие разрушения эритроцитов, гематом или разрывов.

Паренхиматозная желтуха сопровождается жаром, общим отравлением, болью справа под рёбрами, расстройствами пищеварения, отсутствием аппетита, желтушностью.

Желтуха проявляется на фоне инфекционного мононуклеоза, который проявляется гепатомегалией, головной болью, слабостью, жаром.

Жёлтая лихорадка сопровождается отёком век, лица, учащённым сердцебиением, тошнотой, извержением рвотных масс, гипотонией, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек.

Лептоспироз (инфекция, которую провоцируют бактерии лептоспиры) проявляется желтушностью, лихорадкой, некрозом икр и других мышц, болью в нижних конечностях при резком движении.

• покраснение кожи лица и торса;
• мелкая сыпь;
• тёмно-розовый язык;
• лихорадка;
• поражение суставов;
• мезаденит (воспаление лимфоузлов в брюшине);
• общее отравление.

Подобные признаки наблюдаются при иерсиниозе (кишечная инфекция), желтуха возникает только в тяжёлом случае.

При механической желтухе наблюдается постоянная температура тела 38 – 39°, боль в печени, которая отдаёт в лопатку или плечо, тошнота, извержение рвотных масс. Кроме того, заболевание проявляется зудом на коже, увеличением размеров жёлчного пузыря, потемнением мочи.

Виды симптома

Любое проявление желтушного синдрома возникает из-за увеличения уровня билирубина в крови пациента. Высокий уровень желтого пигмента приводит к пожелтению кожи и белков глаз, и очень часто это – единственный признак развивающегося заболевания. Различают три вида желтухи, и каждый из них возникает по различным причинам, а также имеет различные механизмы развития (Табл. 1).

Таблица 1 – Виды желтух

Виды желтух	Патогенез	Основные заболевания
Надпеченочные	Происходит разрушение эритроцитов и высвобождение билирубина в кровь и в другие ткани. Или недостаточность гепатоцитов приводит к невозможности захватывать большое количество желтого пигмента.	Обширные травмы и гематомы в стадии рассасывания. Инфаркт сердца или легкого. Талассемия. Малярия. Сепсис. Наследственные анемии. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия. Дефицит Г-6-ФД.
Печеночные	Возникают из-за поражения клеток и холангиол печени. Происходит нарушение секреции, экскреции и соединения билирубина с другими веществами.	Цирроз печени. Гепатиты. Гепатоз. Холестаз. Синдром Ротора. Возвратный тиф. Желтая лихорадка. Псевдотуберкулез. Сифилис.
Подпеченочные	Нарушение выходи желчи и ее обратный заброс в печень, а в кровь попадает прямой билирубин.	Желчекаменная болезнь. Опухоли, рубцы или спайки у ворот печени. Стеноз фатерова соска. Гипоплазия желчевыводящих путей.

Это список только основных причин, по которым может развиться желтушный синдром, поэтому при диагностике важно сначала понять механизм происхождения болезни и только потом проводит сравнение возможных причин. Врач должен учитывать, что желтушность может появиться вследствие приема некоторых препаратов и употребления продуктов, приводящих к временному окрашиванию кожи в желтый цвет

Если же эти причины исключаются, то необходимо провести дифференциальную диагностику, представляющую собой комплексное обследование, с помощью которого исключают заболевания, не относящиеся к причинам желтухи

Врач должен учитывать, что желтушность может появиться вследствие приема некоторых препаратов и употребления продуктов, приводящих к временному окрашиванию кожи в желтый цвет. Если же эти причины исключаются, то необходимо провести дифференциальную диагностику, представляющую собой комплексное обследование, с помощью которого исключают заболевания, не относящиеся к причинам желтухи.

Симптоматика

Симптомы паренхиматозной желтухи зависят от вида патологии.

Печёночно-клеточный вариант имеет следующие проявления:

• окрашивание кожи в ярко-красный цвет с оранжевым оттенком;
• гепатомегалия (увеличение размера печени);
• спленомегалия (увеличение размера селезёнки);
• проявляются признаки функциональной недостаточности печени (диффузное поражение тканей головного мозга, кровоизлияния разной степени тяжести);
• телеангиэктазии (расширенные внутрикожные капилляры), пальмарная эритема (симметричное пятнистое покраснение ладоней);
• дискомфорт справа под рёбрами;
• лихорадка, озноб;
• снижение аппетита;
• частые головные боли;
• зуд под кожей;
• миалгия (болят мышцы), артралгия (боль в суставах);
• тошнота.

Патология проявляется желтушностью, но и потемнением мочи и обесцвечиванием кала

На фоне этих изменений у пациента снижается настроение, появляется равнодушие ко всему происходящему. Кроме того, печеночно-клеточная желтуха грозит расширением подкожных вен брюшной полости, асцитом (брюшная водянка), варикозным поражением вен пищевода и т. д. При этом варианте патологии каловые массы обесцвечиваются, а моча темнеет достаточно редко.

Лабораторное исследование крови показывает, что повышается концентрация связанного билирубина, увеличивается активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (внутриклеточные ферменты). Также у пациента возникает диспротеинемия, при которой нарушается нормальное количественное соотношение между фракциями белков крови. При этом в моче обнаруживают билирубин и повышенный уровень уробилиногена, а в каловых массах концентрация стеркобилина снижается. Тогда моча темнеет, а кал становится светлым.

При холестатической желтухе наблюдаются следующие симптомы:

• зуд на коже, который может проявляться ещё до того, как наружные покровы и слизистые оболочки окрасятся в жёлтый цвет;
• возрастает активность щелочной фосфатазы и других индикаторов холестаза;
• увеличивается количество связанного и несвязанного билирубина, при этом снижается или полностью отсутствуют уробилиновые тела в испражнениях.

При энзимопатической форме патологии проявляется длительная или перемежающаяся желтуха, при этом отсутствуют симптомы гемолиза (разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина) и холестаза (уменьшение или прекращение поступления желчи в 12-перстную кишку).

При семейной негемолитической желтухе проявляется недостаток фермента, который отвечает за детоксикацию билирубина в железе. Кожа, а также слизистые окрашиваются в жёлтый цвет во время пубертатного периода. Желтуха становится более выраженной после физических или умственных перегрузок, а также во время развития инфекционных болезней. У некоторых пациентов возникает боль справа под рёбрами, астения (психическая раздражительность, перепады настроения, снижение работоспособности, чувствительность к яркому свету и т. д.).

Врождённую неконъюнгированную гипербилирубинемию диагностируют у новорожденных. Патология проявляется неврологическими нарушениями. Это тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом. Как правило, дети не доживают до 1 года.

От синдрома Дабина-Джонсона чаще страдают молодые мужчины. Патология сопровождается нарушением выведения билирубина из печёночных клеток и возвращением его в кровоток. У пациентов повышается концентрация связанного билирубина. От больных поступают жалобы на боль в животе неясной локализации, тошноту, изжогу, ощущение переполненности желудка и т. д. Иногда патология имеет скрытое течение.

Врождённый пигментный гепатоз проявляется подобными симптомами, но при этом менее выражены расстройства выделения билирубина.