Паренхиматозная желтуха

Клиника желтух

Желтуха — симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной — от бледно-жёлтого цвета до шафраново-оранжевого.
Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует о гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает тёмный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи.
Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших её развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи.
Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.
При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепечёночным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях — внутрипечёночные причины холестаза. Камни в желчном пузыре — внепечёночные причины холестаза.
Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвящённых различным заболеваниям):

• При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
• При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
• Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
• У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
• Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипечёночном холестазе.
• Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
• У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
• При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
• Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
• Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
• Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.

Причины развития

Паренхима – это основная, функциональная ткань печени, состоящая из клеток- гепатоцитов. Симптомы желтухи возникают при повреждениях паренхимы, которые обусловлены следующими причинами:

• гепатиты вирусной природы (В, С, Д);
• токсические и инфекционные гепатиты;
• цирроз печени (биллиарный);
• отравление ядами и токсинами;
• сепсис;
• холестаз внутрипеченочный;
• алкогольное поражение печени;
• жировой гепатоз;
• наследственный фактор, связанный с недостатком особого фермента.

Поражение паренхимы печени нередко провоцирует лептоспироз – инфекция, возбудителем которой является бактерия лептоспира. Кроме того, развитию печеночной желтухи может способствовать гепатоз беременных или возникновение опухолевого процесса (гепатоцеллюлярный рак).

Эта разновидность желтухи развивается при следующих видах интоксикаций:

• отравление грибами, вредными химическими соединениями (это бывает на некоторых производствах);
• прием психотропных препаратов вроде Диазепама и антибиотиков, используемых при инфекционных заболеваниях (больше всего вредят Эритромицин, сульфаниламиды, нитрофураны).

Гепатотоксичным действием отличаются антидепрессанты, некоторые лекарства для нормализации сердечного ритма и средства гипогликемического эффекта. Часто говорят, что желтуха развивается на фоне паразитарной инвазии. Но это связано не только с жизнедеятельностью паразитов, но и с приемом антигельминтных препаратов.

При устранении контакта с химическими соединениями или прекращении приема лекарства все негативные процессы в печени сами по себе проходят. Но выздоровление отнимает много времени, в лучшем случае – до нескольких месяцев. Если причиной заболевания послужили нитрофураны, какое-то время желтуха прогрессирует даже после их отмены.

Патологию провоцируют следующие факторы:

• Закупорка желчных путей.
• Желчные конкременты.
• Нарушение вывода желчи, повреждение гепатоцитов, развитие печеночной недостаточности.
• Сужение просвета желчных ходов после операции.
• Раковая опухоль на головке поджелудочной железы, в желчных путях или на Фатеровом соске.
• Билиарный цирроз печени.
• Алкогольный гепатит.
• Лимфома (онкологическая болезнь лимфатической ткани).
• Токсическое поражение железы.
• Внутрипеченочный холестаз беременных.
• Инфекции бактериального происхождение и сепсис.
• Амилоидная дистрофия (отложение в тканях амилоида).

Печеночная

Паренхиматозная (печеночная) желтуха обычно развивается при массивном повреждении гепатоцитов, когда затрагиваются их функция и структура, что приводит к нарушению переработки билирубина и его последующего вывода.

Такая разновидность недуга считается одним из наиболее распространенных заболеваний печени

Но она проявляется неспецифичными симптомами, поэтому ее важно отличить от инфекционных патологий гепатобилиарной системы

Причины развития этой формы сводятся к следующему:

• инфекционный мононуклеоз и лептоспироз;
• поражение печени токсичными элементами, содержащимися в алкоголе или лекарственных препаратах;
• острые вирусные гепатиты, хронические формы этого заболевания;
• цирроз;
• другие патологии, при которых поражается паренхима печени, включая онкологию.

Печеночная желтуха развивается при жировом гепатозе, различных эндокринных нарушениях, в том числе сахарном диабете. По этим же причинам она появляется при беременности. Фактором риска в таком случае становится поздний гестоз (токсикоз), наличие лишнего веса. Но и ранний гестоз на начальных сроках тоже вызывает заболевание. Речь идет о таких случаях, когда беременную не просто подташнивает, а наблюдается неукротимая рвота.

Основные симптомы паренхиматозной формы хорошо заметны визуально. В первую очередь — это яркий цвет кожи. Причем это касается не только лица, но и рук. Появляются так называемые «печеночные ладони», когда кожа на них краснеет, но не равномерно, а пятнами. Цвет лица тоже будет не желтым, а шафрановым (ближе к оранжевому) или красноватым. Другие признаки паренхиматозной желтухи:

• появление сосудистых звездочек, в основном на верхней половине туловища;
• боли под ребрами справа;
• увеличение печени и кожный зуд.

Поскольку при гепатитах страдает печень, могут появляться дополнительные симптомы – стеаторея, то есть обесцвеченный кал, что объясняется ухудшением переваривания жиров.

Лечение

Лечение в данном случае тоже может быть как консервативным, так и хирургическим. Что касается медикаментозных методов, то все зависит от заболевания, вызвавшего желтуху.

При гепатитах показана противовирусная терапия с применением интерферонов и Рибавирина. Принимают и ферментные препараты — Креон, Мезим.

Для защиты гепатоцитов необходимы лекарства-гепатопротекторы – Карсил и Эссенциале Форте. Чтобы унять зуд и улучшить состояние кожных покровов, нужно принимать Рифампицин и его аналоги. Но следует помнить, что он оказывает и седативное действие.

Прописывают витаминные комплексы, содержащие аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Принимают препараты липоевой кислоты.

Важной частью лечения является соблюдение диеты. Она соответствует принципам стола №5 по М

Певзнеру. Количество белка должно быть согласно физиологических норм. Легкоусвояемые углеводы и жиры уменьшаются. Рекомендуются нежирные сорта мяса, морепродукты, растительная и молочная пища.

В запущенных случаях, когда консервативное лечение не дает эффекта, применяется хирургическое вмешательство. В данном случае – трансплантация печени.

Лечение желтухи

Выбор метода лечения желтухи будет зависеть от причины, вызвавшей её.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Цель лечения гемолитической желтухи — остановить гемолиз — распад эритроцитов, который повышает уровень билирубина в крови.

При инфекционном заболевании, например, малярии, обычно рекомендуется прием специфических противоинфекционных препаратов. При генетических заболеваниях крови, например, серповидно-клеточной анемии или талассемии, для замены красных кровяных телец может потребоваться переливание крови или её компонентов.

Синдром Жильбера, как правило, не требует лечения, так как вызываемая им желтуха не опасна и не представляет серьезной угрозы здоровью.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха

При паренхиматозной желтухе повреждения печени трудно устранить, но со временем она может восстановиться самостоятельно. Поэтому лечение заключается в предотвращении дальнейшего повреждения печени.

Если оно вызвано инфекционным заболеванием, например, вирусным гепатитом или мононуклеозом, дальнейшее повреждение можно предотвратить при помощи противовирусных препаратов.

Если повреждение было вызвано воздействием вредных веществ, например, алкоголя или химикатов, рекомендуется избегать контакта с этими веществами в будущем.

При тяжелых заболеваниях печени одним из возможных вариантов лечения является пересадка печени. Однако очень немногие являются подходящими кандидатами на пересадку, а количество донорских органов ограничено.

Механическая (подпеченочная) желтуха

В большинстве случаев лечение механической желтухи проводится хирургическим путем.

Во время операции может потребоваться удаление следующих органов:

Виды желтух

Желтухой сопровождаются многие формы патологий печени.

Это синдром, который характеризуется избыточным содержанием в крови элементов желчи, окрашиванием кожи, слизистых, склер глаз и мочи в желтый цвет.

Существуют разнообразные виды желтух, которые характеризуются одним общим признаком: повышенным содержанием билирубина в крови.

В зависимости от патологического течения и причин возникновения существует классификация видов синдрома: гемолитическая, паренхиматозная, механическая.

Однако исследование только билирубина крови без учета совокупности всех лабораторных показателей клинически малозначимо. Для облегчения диагностики медиками используется таблица, в которой сведены опорные дифференциально-диагностические лабораторные различия между синдромами различного происхождения.

Гемолитическая желтуха

Этот вид желтухи возникает при резко возросшем распаде красных кровяных клеток в процессе образования гемоглобина при повышенном образовании билирубина. Тот же механизм происходит физиологически при желтухе у новорожденных.

Вскоре после рождения эритроциты плода разрушаются и замещается вновь сформированными красными кровяными клетками. Неонатальная желтуха свидетельствует о протекающей реакции и, как правило, безвредна.

Интенсивное повышение уровня билирубина сразу после рождения влечет за собой риск повреждения важных центров центральной нервной системы с плохим прогнозом и возникновение ядерной желтухи. Переливания несовместимой донорской крови, распад обширных гематом также могут привести к гемолитическому виду.

Последний симптом может отсутствовать, особенно при увеличенной селезенке. Уровень билирубина в крови умеренно повышен, могут образовываться пигментные камни и возникают симптомы желчнокаменной болезни. В моче билирубин отсутствует.

Паренхиматозная желтуха

Механизм патологического процесса в гепатоците может быть различным, в зависимости от чего выделяют 3 вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. Печеночная желтуха возникает при инфекционном и неинфекционном поражении клеток печени.

Функциональная способность клеток к выделению билирубина из крови в желчные пути снижается, они не выделяют желчь в желчные протоки, и она начинает поступать в кровь через лимфатические сосуды. Наиболее часто этот процесс характерен для гепатитов вирусной и бактериальной природы, при беременности с сильным токсикозом, а также для новорожденных по причинам наследственности.

Характерное окрашивание кожи при этом может иметь красный или рубиновый оттенок. При исследовании отмечается повышенное содержание свободного и связанного билирубина в крови. В моче появляется билирубин и желчные кислоты. Характерной особенностью желтухи этого вида является изменение всех функциональных проб печени.

Печеночная желтуха, вызванная вирусными гепатитами, может быть заразной и, в зависимости от типа, передаваться бытовым, половым путем или через кровь.

Таблица различий видов желтух

Механическая желтуха

Подпечёночная (механическая, обтурационная) желтуха возникает, когда нормальный отток желчи по каким-то причинам невозможен. Например, при наличии камней, рубцов или сдавливании печени, желчного пузыря или поджелудочной железы опухолью, иногда при глистных инвазиях желчный или печеночный проток закупоривается.

Механическая желтуха очень часто является результатом возникшего в желчных путях воспалительного процесса. Механическое препятствие создает предпосылки для увеличения давления в желчных путях. Сначала набухает слизистая, затем выделяемая желчь, не следуя естественным путем, растягивает желчные протоки и разрывает их. Так она вместе с билирубином попадает в кровь.

При этом виде окрашивание, склер, кожи и слизистых проявляется постепенно. В крови и моче отмечается повышенное содержание билирубина, помимо этого повышен уровень холестерина, желчных кислот. У больного может проявиться зуд, уреженное сердцебиение. Если механическая желтуха затянулась, кожа приобретает зеленый оттенок, появляются геморрагические высыпания.

Нарушается всасываемость жирорастворимых витаминов и способность пищеварительной системы переваривать жиры и мясо.

Виды желтух имеют различные показатели, которые выявляются при диагностике

Определение причины и вида имеет важное значение для адекватного и своевременного лечения. Желтуха может свидетельствовать о наличии заболеваний или серьезных изменений в печени, поэтому назначать лекарственные препараты самостоятельно достаточно опасно

Диагностика

Диагноз желтухи ставят по жалобам больного, данным анамнеза (истории развития) болезни, результатам дополнительных методов обследования (физикальных, инструментальных, лабораторных)

Важно не только установить факт возникновения желтухи, но и ее происхождение. Часто во время диагностического процесса проводят консультацию смежных специалистов – гепатолога, хирурга, токсиколога, эндокринолога, гастроэнтеролога, гематолога и так далее

Из анамнеза в первую очередь выясняют следующие детали:

• не болел ли пациент какими–то заболеваниями печени и желчевыводящих путей;
• проводилось ли ему лечение данных патологий, было ли оно эффективным;
• не наблюдалось ли у пациента врожденных патологий со стороны печени, которые могли привести к нарушению ее функционирования в постнатальном периоде (после рождения).

При физикальном обследовании выявляют следующие изменения:

• при общем осмотре – общее состояние пациента в целом удовлетворительное, но на фоне выраженного поражения печени, спровоцировавшего возникновение паренхиматозной желтухи, может ухудшаться;
• при местном осмотре – обнаруживается желтовато–красноватая равномерная окраска кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер;
• при пальпации (прощупывании) – при проведении глубокого прощупывания отмечают болезненность печени и ее увеличение в размерах;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – при возникновении поноса выслушивают усиленные перистальтические кишечные шумы, при развитии метеоризма шумы ослаблены вплоть до их отсутствия.

Инструментальные методы исследования направлены на выявление патологии печени, которая могла спровоцировать развитие паренхиматозной желтухи, оценку изменений в печени и дифференциальную диагностику между такими патологиями. Проводятся:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – с его помощью оценивают состояние печеночной паренхимы, выявляют патологические очаги, а также проводят дифференциальную диагностику поражения печени с другими заболеваниями со стороны органов брюшной полости;
• компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов оценивают с большей точностью состояние печени и проводят дифференциальную диагностику ее поражения при паренхиматозной желтухе с другими заболеваниями печени, которые также могут привести к развитию описываемого заболевания;
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – это усовершенствованная разновидность КТ, позволяющая получить больше информации;
• магнитно–резонансная томография (МРТ) – ее цели те же, что и при привлечении компьютерных методов, но информативность при изучении мягких тканей выше;
• биопсия печени – делают забор фрагментов ее тканей, которые изучают в лаборатории под микроскопом;
• панкреатохолангиография – в желчные пути вводят контрастное вещество, затем делают рентгенологические снимки, по ним и определяют функциональность желчных путей, от которой зависит застой желчи в печени и ее влияние на печеночные клетки.

Лабораторные методы исследования, привлекаемые в диагностике паренхиматозной желтухи, это:

• общий анализ крови – могут выявить незначительное повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ, которые указывают на реактивное воспалительное поражение паренхимы печени;
• биохимический анализ крови – выявляют увеличение количества прямого и непрямого билирубина;
• общий анализ мочи – выявляют большое количество уробилиногена;
• анализ кала – он в норме, что позволяет при других исходных данных провести дифференциальную диагностику паренхиматозной желтухи с другими видами желтух;
• гистологическое исследование – под микроскопом изучают тканевое строение биоптата печени. Метод проводят в свете онкологической настороженности – для исключения диагноза злокачественного новообразования;
• цитологическое исследование – под микроскопом изучают клеточное строение биоптата печени, задача та же.

Терапия и профилактика

Любое лечение необходимо начинать с установления формы патологии, тяжести ее течения, а также причины, которая ее спровоцировала. Для этого следует пройти ряд диагностических процедур. В первую очередь врач осматривает пациента, выслушивает его жалобы, проводит пальпацию печени. Дальше назначают:

• анализ крови (общий и биохимический);
• анализы мочи и кала;
• тесты, которые определяют наличие антител к вирусам в крови, их ДНК (ИФА, ПЦР);
• ультразвуковое исследование печени;
• компьютерную томографию;
• биопсию печени.

После проведения тщательного обследования и постановки диагноза врач подбирает лечение с учетом:

• причины и формы болезни;
• ее стадии;
• тяжести течения;
• индивидуальных особенностей пациента (его возраста, пола, наличия аллергических реакций и сопутствующих заболеваний).

Традиционное медикаментозное лечение печеночной желтухи направлено на устранение причины симптома и проведение восстанавливающей терапии. С этой целью используют препараты таких групп:

• Противовирусные средства. Они помогают вылечить гепатиты. Для этого часто назначают интерфероны (Виферон, Пегинтрон), новые препараты (Гепцинат, Харвони) и др.
• Антибиотики. Их применяют при бактериальном поражении печени (Доксициклин).
• Иммуностимуляторы (Полиоксидоний).
• Глюкокортикостероиды применяют при аутоиммунном заболевании печени (Преднизолон).
• Противотоксиновая (антидотная) терапия. Ее применяют при действии некоторых токсинов (например, при передозировке парацетамолом используют N-ацетилцистеин).
• Гепатопротекторы. Они способны восстанавливать клетки печени. Среди таких препаратов Гептрал, Силимарин, Фосфоглив, Эссенциале, Карсил.
• Комплексы витаминов и микроэлементов (витамины В, А, Е, D, кальций).

Дополнительная терапия заключается в применении отваров шиповника, гвоздики, кукурузных столбиков, а также физиопроцедур (ультрафиолетовое облучение). Такое лечение не всегда дает положительные результаты, поскольку позволяет справиться только с симптоматикой, не устраняя причины.

Обязательно в лечении печеночной желтухи назначается коррекция питания. Это необходимо, чтобы улучшить пищеварение и уменьшить нагрузку на печень. Диетотерапия заключается в отказе от вредных продуктов (жареного, копченого, соленого, острого) и напитков (кофе, крепкого чая, газированных напитков и алкоголя).

Чтобы не допустить печеночной желтухи, следует придерживаться профилактических мер. Среди них такие:

• вовремя лечить инфекционные болезни печени;
• вести здоровый образ жизни;
• не злоупотреблять алкоголем;
• не принимать бесконтрольно высокие дозы любых медикаментов;
• избегать отравления ядами и химическими веществами.

Почему так важно вовремя обнаружить и лечить желтуху?

Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз. Последняя стадия паренхиматозной желтухи приводит к нарушениям работы печени и желчного пузыря. Это проявляется циррозом, появлением раковых клеток, печеночной недостаточностью.

В некоторых случаях у пациента развивается печеночная кома, которая часто провоцирует смерть пациента. К тому же высокий уровень билирубина может негативно отразится на нервной системе человека.

Паренхиматозная желтуха является специфическим синдромом, который сопровождает практически все патологии печени. Она проявляется в разных формах и имеет три стадии, в зависимости от которых отмечают наличие дополнительных симптомов. Лечение желтухи зависит о причины ее появления и тяжести течения, поэтому самостоятельно лечить данный симптом крайне не рекомендуется.

Симптомы

Признаками желтухи паренхиматозного типа являются:

• желтушность кожных покровов, слизистых и белков глаз, часто — с оранжевым или красным оттенком;
• гепато- и спленомегалия (увеличение размеров селезенки и печени);
• покраснение внутренних поверхностей ладоней («печеночные ладони»), появление сосудистых «звездочек» и рисунка вен на животе;
• слабый кожный зуд;
• потемнение мочи и осветление каловых масс.

Также патология может сопровождаться развитием астеничного синдрома, нарушениями настроения (повышенной раздражительностью), быстрой утомляемостью и болью в правом подреберье.

Некоторые симптомы, которые возникают при паренхиматозной желтухе, могут указывать на этиологию болезни и сопутствующие нарушения. К ним относятся:

• энцефалопатии и геморрагии (при развитии печеночной недостаточности);
• накопление жидкости в брюшной полости (асцит), расширение вен пищевода и живота (при хронических болезнях печени);
• боль в животе, диспепсия (при синдроме Дабина-Джонсона и Ротора).

Выраженность клинических признаков заболевания зависит от стадии желтухи:

1. На первой (преджелтушной) стадии патологии происходит резкое повышение проницаемости и разрушение мембран гепатоцитов, которое сопровождается снижением образования и выведения прямого билирубина. Это обуславливает потемнение почечных выделений и осветление кала. Слизистые (например, мягкое небо) и склеры приобретают желтый оттенок. При холестатической желтухе уже на этом этапе проявляется кожный зуд.
2. На второй (желтушной) стадии увеличивается количество поврежденных функциональных клеток, что сопровождается выбросом свободного билирубина и компонентов желчи в кровь. Желтушность отмечается на всем кожном покрове и склерах пациента, на коже могут возникать сосудистые «звездочки». Помимо внешних признаков, наблюдаются гипертензия (повышение артериального давления), повышенная утомляемость, нарушения настроения и боли в области печени.
3. На третьей стадии болезни уровень непрямого билирубина возрастает, а прямого — снижается, т. к. количество функциональных клеток на фоне поражения уменьшается. Выделения пациента обесцвечиваются, появляются кожный зуд, сильные боли в подреберье и другие симптомы. Накопление билирубина в мягких тканях проявляется желто-зеленым оттенком кожи. При развитии печеночной недостаточности наблюдаются неврологические признаки (например, энцефалопатия). При отсутствии лечения на этой стадии пациент может впасть в печеночную кому.