Чистая приведенная стоимость: что это такое, что собой представляет этот показатель

Сколько стоит процедура

Электрофизиологическое исследование сердца можно проводить только в крупных специализированных центрах, которые имеют необходимое медицинское оборудование и квалифицированных специалистов. Эти манипуляции чаще всего проводятся совершенно бесплатно по квоте Минздрава. Но нужно будет иногда довольно долго стоять в очереди. Ожидание может затянуться на несколько месяцев. Для тех, кто не хочет слишком долго ждать и может самостоятельно оплатить эту процедуру, существуют платные услуги. Цены на ЭФИ сегодня разнятся довольно сильно. Например, ЧПЭФИ могут стоить от 2000 до 4000 рублей. ЭндоЭФИ стоит гораздо дороже – от 60 до 180 тысяч. Здесь учитываются стоимость зонда и катетера. Кроме того, нужно будет оплатить и пребывание в специализированной клинике, что тоже недёшево.

Система маркировки стимуляторов

Кардиостимуляторы бывают однокамерные (для стимуляции только желудочка или только предсердия), двухкамерные (для стимуляции и предсердия и желудочка) и трёхкамерные (для проведения стимуляции правого предсердия и обоих желудочков). Кроме того применяются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

В 1974 году была выработана система трёхбуквенных кодов для описания функций стимуляторов По разработчику код назван ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

В последующем создание новых моделей ЭКС привело к появлению пятибуквенного кода ICHD и его трансформации затем в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца —- ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group — BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology — NASPE). Окончательный действующий ныне код называется NASPE/BREG (NBG).

В России традиционно применяется нечто вроде комбинированной кодировки: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией — первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG).

Согласно коду NBG:

Обозначения в данной таблице — это сокращения английских слов.
А — atrium, V — ventricle, D — dual, I — inhibition, S — single (в позициях 1 и 2), T — triggering, R — rate-adaptive.

Например, согласно этой системе VAT будет означать: стимулятор в режиме детекции ритма предсердия и стимуляции желудочка в режиме биоуправления, без частотной адаптации.

Наиболее распространённые режимы стимуляции:

• VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию (по старой российской номенклатуре «R-запрещаемая стимуляция желудочка»);
• VVIR — то же с частотной адаптацией;
• AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию (по старой российской номенклатуре «P-запрещаемая стимуляция предсердия»);
• AAIR — то же с частотной адаптацией;
• DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
• DDDR — то же с частотной адаптацией.

Последовательная стимуляция предсердия и желудочка называется секвенциальной.

VOO/DOO — асинхронная стимуляция желудочка/асинхронная секвенциальная стимуляция (в клинической практике как постоянная не применяется, возникает в особых случаях работы стимулятора, например при магнитном тесте или при наличии внешних электромагнитных помех. Чреспищеводная кардиостимуляция чаще всего проводится в режиме AOO (формально это не противоречит стандартным обозначениям, хотя предсердие при эндокардиальной стимуляции имеется в виду правое, а при ЧПЭС — левое).

Совершенно очевидно, что, например, стимулятор типа DDD принципиально возможно программно перевести в режим VVI или VAT. Таким образом, код NBG отражает и принципиальную способность данного кардиостимулятора и режим работы прибора в каждый момент времени (например, ИВР типа DDD, работающий в режиме AAI). Двухкамерные стимуляторы зарубежных и некоторых отечественных производителей обладают кроме всего прочего функцией «переключения режимов» (switch mode — стандартное международное наименование). Так, например, при развитии у пациента с имплантированным ИВР в режиме DDD мерцательной аритмии, стимулятор переключается в режим DDIR и т. д. Это сделано для обеспечения безопасности пациента.

Ряд производителей ИВР расширяют данные правила кодирования для своих стимуляторов. Так например Sorin Group применяет для ИВР типа Symphony режим, обозначаемый как AAIsafeR (а также AAIsafeR-R). Принципиально похожий режим фирма Medtronic для своих ИВР Versa и Adapta обозначает AAIDDD и т. д..

Кардиостимулятор на ЭКГ

Работа кардиостимулятора существенно меняет картину электрокардиограммы (ЭКГ). При этом работающий стимулятор так изменяет форму комплексов на ЭКГ, что по ним становится невозможно судить о чём-либо. В частности, работа стимулятора может маскировать ишемические изменения и инфаркт миокарда. С другой стороны, так как современные стимуляторы работают «по требованию», отсутствие признаков работы стимулятора на электрокардиограмме ещё не означает его поломку. Хотя нередки случаи, когда средний медицинский персонал, а иногда и врачи при этом без должных оснований заявляют пациенту «у Вас не работает стимулятор», что сильно нервирует больного. Помимо этого, длительное наличие правожелудочковой стимуляции меняет и форму собственных комплексов ЭКГ, иногда имитируя ишемические изменения. Этот феномен носит название «синдром Шатерье».

Таким образом, интерпретация ЭКГ при наличии кардиостимулятора затруднена и требует специальной подготовки; при подозрении на острую патологию сердца (ишемию, инфаркт) их наличие/отсутствие следует подтверждать другими методами (чаще — лабораторным). Критерием правильной/неправильной работы стимулятора чаще является не обычная ЭКГ, а проверка с программатором и в ряде случаев суточное ЭКГ-мониторирование.

ЭКГ-заключение у пациента с кардиостимулятором

При описании ЭКГ у пациента с имплантированным ИВР указывается:

• наличие кардиостимулятора;
• режим его работы, если это известно или однозначно (следует учесть, что у двухкамерных стимуляторов возможны различные режимы работы, переход между которыми может осуществляться непрерывно, в том числе beat-to-beat, то есть в каждом сокращении);
• описание собственных комплексов (при их наличии) по стандартам обычной ЭКГ (обязательно указывать в расшифровке, что интерпретация проводится по собственным комплексам);
• суждение о нарушении работы ИВР («нарушение функции детекции», «нарушение функции стимуляции», «нарушение электронной схемы»), если на это есть основания.

При описании суточного ЭКГ у пациента с ИВР указывается:

• соотношение ритмов (сколько времени регистрировался какой ритм, в том числе ритм ИВР в режиме);
• частоты ритма по обычным правилам описания холтеровского монитора;
• стандартная расшифровка данных монитора;
• сведения о выявленных нарушениях работы ИВР («нарушение функции детекции», «нарушение функции стимуляции», «нарушение электронной схемы»), если на это есть основания, при этом все типы выявленных нарушений, а при небольшом количестве эпизодов — и все эпизоды должны быть иллюстрированы в заключении распечаткой фрагментов ЭКГ в описываемый момент времени. В случае отсутствия признаков нарушения функции ИВР допустима запись «признаков нарушения функции ИВР не выявлено».

Следует учесть, что при анализе работы современных ИВР целый ряд функций (гистерезис, псевдо-Венкебах, переключение режимов и прочие ответы на тахикардию, MVP и т. д.) могут имитировать неправильную работу стимулятора. Причем не существует способов отличить правильную работу от неправильной по ЭКГ. Врач функциональной диагностики, если он не имеет специальной подготовки по программированнию стимуляторов и не имеет в своём распоряжении исчерпывающих данных о запрограммированных режимах данного конкретного ИВР у данного пациента, не вправе выносить окончательные суждения об адекватности работы ИВР (кроме случаев явного нарушения функций прибора). В сомнительных случаях следует направлять пациентов на консультации по месту программирования/проверки ИВР.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – отзыв

Немного предисловия почему мне назначили и почему я согласилась.

Плохое ЭКГ начало преследовать меня в подрасковом возрасте, случайным образом при обычном обследовании обнаружилась аритримия. И началось…

Я была постоянным гостем отделения кардиологии в детской областной больнице и даже побывала в кардиологическом отделении НИИ Педиатрии и детской хирургии в г.Москва. Бесконечные обследования и холтеровское суточное мониторирование.

Кстати, не могу сказать что я себя тогда плохо чувствовала, это сейчас я чётко могу заметить у себя тахикардию, брадикардию и перебои сердца, а тогда нет.

И однажды на обычном обследовании, уже после первых родов врач порекомендовала мне процедуру ЧПЭФИ и в общих чертах объяснила процесс, но я и представить не могла что это. Аритмолог сказала что это очень информативная процедура, позволяет досконально уточнить диагноз, естественно я согласилась, ведь уже тогда я стала четко ощущать все «прелести» аритмии.

Подготовка к процедуре как к обычному ФГС. Ах, да, я забыла сказать что я страшнейший эметофоб! У меня безумная боязнь рвоты в любых ее проявлениях, до потери сознания. Но на тот момент у меня уже были за плечами две процедуры ФГС, поэтому я думала что уж тоненькие провода менее страшнее шланга-эндоскопа. И так процедура…

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий.

Показания:

• Приступы сердцебиения, нерегистрируемые при суточном мониторировании электрокардиограммы;
• эпизоды редкого пульса, сменяющиеся приступами сердцебиения;
• постоянный редкий пульс;
• обмороки и головокружения, особенно у молодых людей;
• WPW-синдром;
• изучение различных характеристик наджелудочковых пароксизмальных нарушений ритма при установленном диагнозе;
• оценка эффективности антиаритмического лечения, в том числе оперативного;
• в некоторых случаях – диагностика ишемической болезни сердца.

Результаты, полученные в ходе исследования, помогут оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента (скрытая коронарная патология, нарушения сердечного ритма, проводимости) и правильно выбрать метод лечения (в т.ч. оперативный).

Зайдя в кабинет, у меня уже тогда темнело в глазах. А в кабинете свет был и так приглушен и всё располагало к релаксу. Мне прикрепили электроды на грудную клетку и сняли ЭКГ.

Далее доктор-женщина подала мне пучок тоненьких проводов (зонд) стерильно обработанных естественно и сказала проглотить! По её словам все сами глотают, а далее она корректирует нужную глубину.

это было что-то , эндоскоп на ФГС плотный и засовывается сразу, а провода выталкиваются рвотным рефлексом, после нескольких попыток они оказались внутри меня, вводятся они примерно на глубину 40см и останавливаются у того места , где к пищеводу ближе всего прилегает сердце, т.е. находится за стеночкой. Процедура длится в среднем 30 минут.

Врач отошла к своему монитору для начала исследования, а я никак не могла успокоиться, был страшный рвотный рефлекс, меня просто уже трясло в конвульсии, провода постоянно хотели выйти.

Я пробовала и дышать носом и дышать ртом и не дышать вовсе, это что-то! ФГС фигня по сравнению с этим! Я уже просто стонала и еле дышала, врач начала на меня кричать чтобы я успокоилась, я должна было вообще лежать в полудрёме! Да какой там..

Далее ее предупреждение о подаче импульса и страшная изжога в области желудка, пищевода и вокруг и болевые удары тока в стенку пищевода от которых хочется сжаться калачом, и так несколько раз… В эти моменты почему-то так страшно за жизнь, кто когда нибудь испытывал панические атаки, так вот, это десятки атак одновременно!

Кстати , читала что в основном электроды в пищевой вводят через нос, через рот в редких случаях.

И на последок, конечно это не процедура красоты и ее назначают по жизненным показаниям и многие исследования и результаты, которые можно получить только таким способом, просто не дают мне поставить оценку ниже трёх, но в моем случае ЧПЭФИ сделано в холостую.

Похожие и рекомендуемые вопросы

Перехватывает дыхание, кружится голова, перебои ритме сердца Лежал в стационаре с…

Сбои в работе сердца Меня стало беспокоить сердцебиение, т. е ритм обычный спокойный…

Сбои в работе сердца Стала ощущать перебои, толчки, удары дополнительные и частые…

Cердечный приступ Поела пельменей и запила бульоном с уксусом. Давит в груди. Трудно…

ХСН, боли в груди, одышка Беспокоят перебои в ритме сердца и боль в груди отдающяя…

Может ли при нарушении ритма сердца, болеть голова? Год назад начились мои проблемы…

Давит сжимает в груди Мне 24. Есть пмк 1 ст. Сегодня задавило в груди, сжимает. Какой…

Сердечные боли и перебои в груди Доктор. Несколько лет назад у меня появилась желудочковая…

Давление не могу стабилизировать Пятый день повышается давление до 174 на 110. Раньше…

Постинфарктный период После инфаркта перенесённого в 2013 году у меня были приступы…

Экстрасистолы, колит сердце, давит, болит Диагнозы (пмк 1ст, тахикардия, брадикардия,…

Панические атаки или что другое? Недавно у меня произошел приступ резко поднялось…

Аномалия Эбштейна. Экстрасистолия Мне 22 года, диагноз ВПС Аномалия Эбштейна, в 2003…

Перебои в сердце, высокое давление У меня такая проблема, в сердце толчки, как будто…

Боли слева в груди, болят лопатки, спина Уважаемые кардиологи. У меня вот такая проблема….

Боль и жжение в сердце и позвоночнике 3 января в 3: 30 начало болеть сердце, перенервничала…

Приём Пропанорма для купирования нарушения ритма Ксения Викторовна! У меня Длительно…

Давит в груди и в области спины Меня очень беспокоят давящие боли в груди. Когда я…

Боли за грудиной Беспокоят перебои в ритме сердца и боль в груди отдающяя в лопатку….

Боли в области сердца, сбои в работе Беспокоят ежедневные боли в области сердца, периодические…

4Противопоказания к проведению

Острый инфаркт миокарда

Кроме того, что электрофизиологическое исследование сердца обладает рядом преимуществ и имеет широких список показаний, существуют и противопоказания к проведению данного диагностического метода. Среди них выделяют заболевания сердечно-сосудистой системы и заболевания других органов и систем. Со стороны сердечно-сосудистой системы противопоказаниями для проведения ЭФИ могут служить:

• острый инфаркт миокарда,
• нестабильная стенокардия в течение 4 недель,
• впервые выявленная и прогрессирующая стенокардия,
• аневризма сердца или аорты,
• пороки сердца с явлениями сердечной недостаточности,
• кардиомиопатии с выраженными нарушениями кровообращения,
• выраженная хроническая сердечная недостаточность (3-4 й классы по NYHA),
• острая сердечная недостаточность (ОСН),
• тромбоэмболии,
• ишемический или геморрагический инсульт,
• состояния, сопровождающиеся повышенной температурой тела.

Кроме нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, противопоказанием к проведению ЧПЭФИ могут быть:

• опухоли, дивертикулы, стриктуры пищевода;
• воспалительные изменения в стенке пищевода.

№1 [Клиническая медицина, 2018]

Основан в 1920 г. Главный редактор журнала: Симоненко Владимир Борисович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки, генерал-майор медицинской службы, начальник Медицинского учебно-научного клинического центра им. П. В. Мандрыка

Журнал освещает основные вопросы клинической медицины, уделяя внимание диагностике, патогенезу, профилактике, лечению и клинике заболеваний. Помещает оригинальные исследования, отражающие научное развитие отечественной медицины, а также обзоры современного состояния теоретической и практической медицины в России и за рубежом

Особый раздел посвящен материалам, публикуемым в помощь практическому врачу. Журнал освещает актуальные вопросы социальной гигиены, этические и философские проблемы медицины. Печатает рецензии на опубликованные монографии, руководства, учебники по различным отраслям медицины; периодически информирует о работе конференций, съездов и научных обществ, освещает вопросы истории медицины, а также подготовки и повышения квалификации врачебных кадров.

Выполнена чреспищеводная учащающая электрокардиостимуляция (ЧПЭКС): при достижении частоты сердечных На основании клинической картины, данных ЧПЭКС установлен диагноз: « ИБС, стенокардии напряжения III ЧСС) 60 в минуту и артериальном давлении (АД) 130/80 мм рт. ст., тогда как депрессия сегмента ST при ЧПЭКС

Предпросмотр: Клиническая медицина №1 2018.pdf (1,0 Мб)

Правила поведения для пациента с кардиостимулятором

Любой пациент с кардиостимулятором должен соблюдать некоторые ограничения:

• запрещается подвергаться воздействию мощных магнитных и электромагнитных полей, полей СВЧ, а также и непосредственному воздействию любых магнитов вблизи места имплантации;
• запрещается подвергаться воздействию электрического тока;
• запрещается выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ). В 2011 году на рынок вышли несколько систем стимуляции, которые позволяют выполнять МРТ при соблюдении определённых условий, в настоящее время количество МРТ-совместимых систем стимуляции постоянно растет;
• запрещается использовать бо́льшую часть методов физиотерапии (прогревания, магнитотерапию и т. д.) и многие косметологические вмешательства, связанные с электрическим воздействием (конкретный перечень нужно уточнять у врачей);
• запрещается проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) с направлением луча на корпус стимулятора;
• запрещается наносить удары в грудь в область имплантации стимулятора, пытаться смещать аппарат под кожей;

Мобильный или иной беспроводной телефон желательно не подносить ближе 20—30 см к стимулятору, следует держать его в другой руке. Аудиоплеер лучше располагать также не вблизи от стимулятора. Можно пользоваться компьютером и подобными ему устройствами, в том числе портативными. Можно выполнять любые рентгеновские исследования, в том числе компьютерную томографию (КТ).

Можно работать по дому или на участке, использовать инструмент, в том числе электроинструмент, при условии его исправности (отсутствие поражения электрическим током). Следует ограничить применение перфораторов и электродрелей, а также газонокосилок

Косить вручную и колоть дрова следует с осторожностью, при возможности лучше отказаться от этого.

Можно заниматься физкультурой и спортом, избегая контактно-травматических его видов и не допуская вышеупомянутого механического воздействия на область стимулятора. Нежелательны большие нагрузки на плечевой пояс. В первые 1—3 месяца после имплантации желательно ограничить движения рукой со стороны имплантации, избегая резких подъёмов выше горизонтальной линии и резких отведений в сторону. Через 2 месяца указанные ограничения обычно снимаются. Разрешается заниматься плаванием.

Средства контроля в магазинах и аэропортах («рамки») испортить стимулятор не могут, однако желательно либо совсем не проходить их (для чего предъявить охране карточку владельца кардиостимулятора), либо сократить пребывание в зоне их действия до минимума.

Пациент с кардиостимулятором должен своевременно являться к врачу для проверки прибора с использованием программатора. Крайне желательно знать про себя: марку (название) имплантированного прибора, дату и повод имплантации.

2Суть метода и его преимущества

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца — это метод диагностики нарушений ритма и проводимости сердца. Во время исследования производится стимуляция различных отделов сердца для выявления возможных нарушений ритма. Главным преимуществом ЭФИ перед электрокардиографией или суточным мониторированием ЭКГ является возможность выявления нарушений ритма и проводимости, которые невозможно было обнаружить первыми двумя способами. Существует два основных вида электрофизиологического исследования сердца, которые в свою очередь, делятся на подвиды.

1. Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца. Такой вид ЭФИ проводится только в условиях стационара и делится на 3 подвида:
   • эндокардиальное ЭФИ,
2. эпикардиальное ЭФИ
3. комбинированное.

При эндокардиальном ЭФИ стимулируется эндокард — внутренняя оболочка сердца. Процедура безболезненна для пациента, так как эндокард не снабжен болевыми рецепторами. Желательно, чтобы такая процедура проводилась без премедикации и наркоза. Эпикардиальный способ характеризуется стимуляцией эпикарда, и применяется при проведении операции на открытом сердце. Комбинированное ЭФИ сочетает в себе два вышеперечисленных подвида.

Чреспищеводная электростимуляция

Неинвазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца или чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС). Метод более доступный и может применяться не только в условиях стационара, но и в амбулаторно-поликлинических условиях. При указанном неинвазивном исследовании сердца (ЧПЭС) существует возможность проводить стимуляцию только левого предсердия и левого желудочка. Однако процедура достаточно неприятна и болезненна, и в случае стимуляции левого желудочка не выполнима без применения наркоза.

Однако, во многих клинических ситуациях, стоит однажды немного потерпеть для того, чтобы решить многие неясные клинические вопросы в отношении диагноза и тактики лечения нарушений ритма у пациента. Многие люди, не владея хотя бы минимумом информации, попав на ЧПЭФИ, отказываются в следующий раз при любых обстоятельствах подвергаться подобным диагностическим методам. А это является упущением лечащего доктора. Пациенты должны быть информированы!

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД, ИКВД)

Остановка кровообращения у пациента может произойти не только при остановке водителя ритма сердца или развитии нарушений проведения (блокад), но и при фибрилляции желудочков или при желудочковой тахикардии.

Если человек по этой причине имеет высокий риск остановки кровообращения, ему имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Кроме функции стимуляции при брадисистолических нарушениях ритма он имеет функцию прерывания фибрилляции желудочков (а также трепетания желудочков, желудочковой тахикардии). С этой целью, после распознавания опасного состояния, кардиовертер-дефибриллятор наносит разряд от 12 до 35 Дж, что в большинстве случаев восстанавливает нормальный ритм, либо по крайней мере купирует жизнеугрожающие нарушения ритма. Если первый разряд был неэффективен, аппарат может повторить его до 6 раз. Кроме того современные ИКД помимо собственно разряда могут использовать различные схемы нанесения частой и залповой стимуляции, а также программированной стимуляции с различными параметрами. Это во многих случаях позволяет без нанесения разряда купировать жизнеугрожающие нарушения ритма. Тем самым кроме клинического эффекта достигается бо́льший комфорт для пациента (нет болезненного разряда) и экономия батареи прибора.

Примеры расчета ЧДД вручную и в Excel

Предположим, что существуют два инвестиционных проекта, в которые потенциально может вложить свои деньги инвестор. Для выбора наиболее приемлемого варианта стоит определить чистую дисконтированную стоимость для каждого из них.

Оба варианта предполагают первоначальные инвестиции в размере 1,5 млн руб., ставку дисконтирования 20% и срок вложения средств – 5 месяцев.

Показатель ЧДД оказался равным 63 874,8. Положительное значение свидетельствует о том, что проект сулит растущую чистую прибыль и пригоден для эффективного инвестирования.

Рисунок 1. Использование функционала Excel в оценке Проекта №1

Проведение расчетов вручную громоздко и чревато ошибками, поэтому представляется актуальным использование Excel для расчета NPV.

В табличном редакторе необходимо:

• выбрать финансовую функцию ЧПС;
• в открывшемся окне поочередно указать ставку дисконтирования, массив денежных притоков и величину первоначальных вложений.

Рисунок 2. Заполнение полей функции ЧПС в Excel

Показатель ЧДД оказался равным -178 001. Отрицательное значение свидетельствует о том, что проект убыточен, поэтому вкладывать в него средства не имеет смысла.

Аналогичный расчет можно провести с использованием табличного редактора Excel.

Рисунок 3. Использование функционала Excel в оценке Проекта №2

Детальный порядок расчета можно скачать в документе формата Excel.

Проведенные расчеты показали, что из двух рассматриваемых проектов выгодным для вложения представляется первый вариант, по которому значение Net Present Value оказалось выше 0.

Важный момент! Как определить ставку дисконтирования? Обычно на практике берут самую высокую ставку по альтернативным вложениям. Например, процент по банковским депозитам составляет 10%, ставка финансового рынка – 14%, сдача в аренду используемого в инвестиционном проекте капитала принесет 20% доходности. В итоге ставка дисконтирования – 20%.

Порядок расчета чистого дисконтированного дохода проистекает из сущности этого важного показателя инвестиционного анализа