Трансплантация сердца: показание, противопоказания, результаты

Операция по пересадке сердца. Осложнения и прогноз

Пересадка, или трансплантация сердца – это хирургическая процедура, подразумевающая замену сердца больного (реципиента ) на сердце донора. Для пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, ишемической болезнью сердца, аритмией, кардиомиопатией и другими серьезными заболеваниями, пересадка сердца – это единственный шанс на жизнь. На настоящее время существует острая нехватка доноров сердца, что вынуждает больных долгие годы находиться в очереди на трансплантацию.

Пересадка сердца в обязательном порядке показана больным тяжелой сердечной недостаточностью, которая представляет прямую угрозу жизни и не поддается лечению, пациентам с заболеванием коронарных артерий, клапанов, кардиомиопатией и врожденным пороком сердца. Более 70% больных, ожидающих очереди на трансплантацию, страдают сердечной недостаточностью в терминальной стадии, которая практически не поддается терапии. 25% из них умирают, не дождавшись своей очереди.

Такая сложная процедура, как трансплантация органа, требует определенного подготовительного периода, который подразумевает:

• нахождение в стационаре больницы под наблюдением врача-кардиолога;
• сдачу крови для общего анализа;
• проведение процедуры катетеризации сердца;
• прохождение теста на эхокардиографе;
• прохождение опроса и письменного теста о наличии заболеваний других органов и систем организма, которые могут являться противопоказанием к операции;
• проведение иммуносупрессивной терапии.

Проблема нехватки донорских органов возникает по целому ряду причин, затрагивающих технические и физиологические аспекты процедуры трансплантологии:

1. 1. Пересадить сердце от живого человека невозможно. Ни в одной стране мира не разрешена пересадка органов от живого человека, так как это считается убийством, даже если потенциальный донор сам этого хочет. Сердце берется у умершего человека, смерть мозга которого официально зафиксирована. Человек должен при жизни дать разрешение на изъятие своих органов после смерти.
2. 2. Срок жизни органа, отделенного от тела, составляет около 6 часов. При этом должны быть обеспечены условия хранения и транспортировки, иначе сердце станет непригодным для операции. Орган перевозится в специальной термоизоляционной емкости, погруженный в кардиоплегический раствор. Оптимальная длительность пребывания сердца в такой емкости составляет 2-3 часа, после этого в донорском сердце возможны структурные изменения.
3. 3. Будущий донор не должен иметь вредных привычек, болезней сердечно-сосудистой системы, а его возраст не должен превышать 65 лет.
4. 4. Основной трудностью трансплантологии была и остается гистосовместимость, или совместимость органов. Нельзя пересадить сердце от случайного человека, даже при проведении иммуносупрессивной терапии, так как это вызовет отторжение органа. Совместимость определяется путем анализа крови донора и реципиента и выявления как можно большего количества одинаковых специфических белковых антигенов.

Процедура проводится после прохождения подготовительного периода, и если не выявлено никаких противопоказаний к проведению трансплантации. Операцию делают несколько бригад хирургов, кардиологов, анестезиологов и десяток ассистентов, а сама процедура занимает от 8 до 12 часов. Пациенту дается общий наркоз, который погружает его в глубокий сон, после чего хирург вскрывает грудную клетку больного и фиксирует ее края так, чтобы они не мешали процедуре. После этого от сердечной мышцы поочередно отсоединяются сосуды и переподключаются к аппарату искусственного кровообращения. Во время операции аппарат выполняет функции сердца и легких пациента. После того как все сосуды отсоединены, удаляется само сердце, а на его место помещается донорское. После этого процедура повторяется в обратном порядке и врач присоединяет все сосуды к новому донорскому органу.

Операция по пересадке сердца

После проведения операции пациент продолжает находиться в стационаре больницы для наблюдения за пересаженным органом. К пациенту подключен кардиомонитор, который показывает частоту сердечных сокращений и дыхательная трубка, если пациент не может дышать самостоятельно. К сердечной мышце подключен ритмоводитель, который будет корректировать его работу и дренажные трубки для отвода скапливающейся жидкости и крови в послеоперационный период.

Первые опыты

Первая пересадка сердца была осуществлена уже в середине 20-го века – в 1964 году – Джеймсом Харди. В качестве донора органа он использовал Шимпанзе, и больной прожил после этого всего лишь 1,5 часа.

Первая удачная пересадка главного «мотора» человеческого организма в мире была проведена немного позднее – в 1967 году Кристианом Барнардом в Кейптауне, что в ЮАР. Реципиентом выступал 55-тилетний Луис Вашканский, страдавший неизлечимой болезнью сердца, а донором стала 25-летняя Дениза Дарваль, погибшая в автокатастрофе. Считалось, что операция была проведена идеально, но пациент скончался от ее осложнений на 18-е сутки.

К сожалению, успех ранних операций сводился к нулю из-за несовершенства техники и оборудования для искусственного кровообращения, а также недостаточности знаний в области иммунологии. С развитием новой эры циклоспорина в 1983 году выживаемость реципиентов удалось существенно повысить.

Трансплантация главного «насоса» организма стала рутинной операцией, проводимой в самых различных центрах по всему миру. Единственной проблемой остается малое число донорских органов, ведь сердце можно извлечь только при определенных условиях: зафиксированной смерти головного мозга, отсутствий патологий и возраста, не достигшего 65 лет.

При сегодняшнем уровне развития трансплантологии пересадка сердца и других органов из тела одного биологического вида в тело другого биологического вида не производится, но ученые не оставляют попытки получить из ксеногенных тканей животных, в частности, свиней, материал для трансплантатов, например, клапанов сердца, сухожилий, хрящей

Продолжаются работы по изменению генома свиней, что позволит свести к нулю риск отторжения защитной системой человека чужеродного органа. Японские ученые делают попытки выращивать человеческие органы в теле свиней и заявляют, что уже совсем скоро можно будет получить панкреатическую железу из тканей кожи пациента и с успехом лечить сахарный диабет.

Атеросклероз

О том, что главную роль в развитии атеросклероза играет избыток холестерина в пище, пишут во всех газетах, но почему тогда в семьях, где все питаются одинаково, часто заболевает только кто-то один? Атеросклероз известен более века, но многое в его природе так и осталось неразгаданными. Повод ли это отчаиваться? Конечно, нет! Специалисты OKardio.com рассказывают, каких успехов в борьбе с этим недугом достигла современная медицина, как его предотвратить и чем эффективно лечить.

Также из этой рубрики вы узнаете:

• почему маргарин вреднее сливочного масла для людей с поражением сосудов;
• что такое атеросклероз аорты и чем он опасен;
• почему не помогают бесхолестериновые диеты;
• от чего придется отказаться на всю жизнь больным с атеросклерозом ног;
• как избежать атеросклеротического поражения мозга и сохранить ясность ума до глубокой старости.

Показания и препятствия к операции

Главным поводом к пересадке донорского сердца человеку считают выраженную сердечную недостаточность, начиная с третьей стадии. Такие пациенты значительно ограничены в жизнедеятельности, и даже ходьба на короткие дистанции вызывает сильную одышку, слабость, тахикардию. При четвертой стадии признаки недостатка функции сердца есть и в покое, что не позволяет больного проявлять никакую активность. Обычно на этих стадиях прогноз выживаемости не более года, поэтому единственный способ помочь – пересадить донорский орган.

Среди заболеваний, который приводят к сердечной недостаточности и могут стать показаниями к трансплантации сердца, указывают:

• Дилатационную кардиомиопатию;
• Тяжелую ишемическую болезнь с выраженной дистрофией миокарда;
• Врожденные аномалии органа, которые невозможно скорректировать при помощи пластических операций на сердце;
• Доброкачественные новообразования сердца;
• Злокачественные нарушения ритма, которые не поддаются другим способам лечения.

При определении показаний учитывается возраст больного – он должен быть не более 65 лет, хотя этот вопрос решается индивидуально, и при определенных условиях трансплантация проводится людям старшего возраста.

Другим не менее важным фактором считают желание и возможность со стороны реципиента следовать плану лечения после пересадки органа. Иными словами, если больной заведомо не желает идти на трансплантацию или отказывается от выполнения необходимых процедур, в том числе, в послеоперационном периоде, то сама трансплантация становится нецелесообразной, а донорское сердце может быть пересажено другому нуждающемуся в нем человеку.

Помимо показаний, определен и спектр условий, не совместимых с трансплантацией сердца:

1. Возраст старше 65 лет (относительный фактор, учитывается индивидуально);
2. Устойчивое увеличение давления в легочной артерии свыше 4 ед. Вуда;
3. Системный инфекционный процесс, сепсис;
4. Системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы (волчанка, склеродермия, болезнь Бехтерева, активный ревматизм);
5. Психические заболевания и социальная нестабильность, препятствующие контакту, наблюдению и взаимодействию с пациентом на всех этапах трансплантации;
6. Злокачественные опухоли;
7. Тяжелая декомпенсированная патология внутренних органов;
8. Курение, злоупотребление алкоголем, наркомания (абсолютные противопоказания);
9. Ожирение выраженной степени – может стать серьезным препятствием и даже абсолютным противопоказанием к трансплантации сердца;
10. Нежелание больного проводить операцию и следовать дальнейшему плану терапии.

Пациенты, страдающие хроническими сопутствующими заболеваниями, должны быть подвергнуты максимальному обследованию и лечению, тогда препятствия к трансплантации могут стать относительными. К таким состояниям относят сахарный диабет, корригируемый при помощи инсулина, язвы желудка и 12-перстной кишки, которые посредством медикаментозной терапии могут быть переведены в стадию ремиссии, неактивные вирусные гепатиты и некоторые другие.

Показания для операции

Основное показание для трансплантации – это сердечные патологии на тяжелой стадии, во время которых лечение другими средствами является неэффективным.

Предпосылкой для пересадки является нормальная работа других важных органов для жизни человека и надежда на полное восстановление. Поэтому противопоказаниями к трансплантации являются необратимая почечная или печеночная недостаточность, а также тяжелые заболевания легких.

Когда назначается замена сердца

Основным показанием к трансплантации сердца является сердечная недостаточность.

Трансплантацию сердца назначают больным с третьей степенью сердечной недостаточности. Прогрессирующее развитие этого недуга, приводящее к необходимости пересадки, может быть вызвано такими причинами как

1. Нарушение способности сердца к сокращению на почве расширения одного или обоих желудочков.
2. Тяжелая ишемия, сопровождающая сильной атрофией сердечной мышцы.
3. Врожденные пороки сердца, не поддающиеся коррекции путем сердечной пластики.
4. Доброкачественные опухоли в сердце.
5. Опасные неизлечимые формы аритмии.

Когда трансплантация сердца противопоказана

Пересадка сердца имеет свои ограничения к применению. Эту операцию нельзя проводить в тех случаях, когда она нецелесообразна, или риск негативных последствий слишком велик, а потому неоправдан. Основными противопоказаниями к замене сердца являются различные патологии, в число которых входят:

1. Устойчивая гипертония легочной артерии.
2. Инфекционные поражения организма, носящие системный характер.
3. Системные патологии соединительной ткани.
4. Аутоиммунные заболевания.
5. Нарушения психики и другие факторы, осложняющие коммуникацию врача и пациента.
6. Онкологические заболевания со злокачественным течением.
7. Запущенные тяжелые заболевания внутренних органов.
8. Сахарный диабет при отсутствии лечения.
9. Обостренные язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
10. Вирусные гепатиты в активной форме.
11. Чрезмерное употребление спиртных напитков, курение, наркотическая зависимость.
12. Избыточный вес.

При наличии заболеваний, являющихся противопоказаниями к пересадке, назначается соответствующее лечение, если таковое возможно. Лишь при достижении ремиссии болезни пациента могут допустить к сердечной трансплантации.

Существуют также возрастные ограничения на проведение трансплантации. Возрастным порогом для пересадки сердца считается шестьдесят пять лет. Однако в некоторых случаях операция может быть сделана и пациентам старшего возраста. Решение о допустимости пересадки принимает врач, исходя из состояния здоровья конкретного больного.

Операция по пересадке легких

Для удовлетворения определенных ситуаций были разработаны различные процедуры трансплантации легких. Наиболее известными являются: трансплантация одного легкого, где левое или правое легкое пересаживается в реципиента, а контралатеральное родное легкое остается на месте; и двусторонняя трансплантация легкого, где пересаживаются оба легких. Решение о пересадке одного или двух легких зависит от показаний к факторам трансплантации и реципиента, а также доступности доноров.

Новые данные свидетельствуют о том, что двусторонняя трансплантация легких приводит к длительной выживаемости, поскольку она обеспечивает более функциональную легочную ткань как буфер против дисфункции легких. По той же причине маргинальные донорские органы с большей вероятностью будут использоваться при имплантировании в качестве двусторонней трансплантации легких.  Специфические показания также требуют трансплантации двойного легкого. Хотя это и не является абсолютным показанием, двусторонняя трансплантация при сосудистых заболеваниях легких с повышенным давлением в артериях является лучшим решением, поскольку она позволяет избежать осложнений с гемодинамической нестабильностью и тяжелой первичной дисфункцией трансплантата после операции.

Хотя вышеупомянутые процедуры трансплантации легких на сегодняшний день являются наиболее распространенными, были разработаны альтернативные процедуры, которые могут использоваться в уникальных ситуациях. Донорское легкое может быть неанатомически уменьшено по объему, чтобы вписаться в меньшего получателя. Комбинированная трансплантация сердца / легких зарезервирована для случаев, когда необратимая болезнь сердца возникает в сочетании с необратимой болезнью легких.

Хирургический метод

В целом, большинство центров трансплантации легких избегают повседневного использования искусственного кровообращения при трансплантации легких. Для трансплантации одного легкого больное легкое иссекается, а новое легкое имплантируется, пока пациент поддерживается на контралатеральном родном легком. Если пациента нельзя поддерживать таким образом из-за значительной гипоксии, гиперкарбии или гемодинамической нестабильности, тогда используется сердечно-легочное шунтирование (СЛШ).

Операция трансплантации легких

Исходная методика венозного анастомоза для трансплантации легких состоит в анастомозировании  атриума от донора к реципиенту с помощью перевязочного шовного материала.  Предсердный анастомоз, описанный первоначально в 1950 году, дает преимущества перед прямыми анастомозами легочной вены, поскольку он позволяет накладывать большую поверхность более жесткой ткани и ограничивает количество анастомозов до одного. Натяжной шов давно используется экспериментально для венозного анастомоза у крупных животных, чтобы снизить риск тромбоза. Кроме того, в клинической практике также сообщалось о анастомозе двух легочных вен отдельно во время единственной трансплантации легкого.

Двусторонние трансплантации легких выполняются в виде последовательных трансплантаций одного легкого с помощью разреза расщепления или двусторонних антеролатеральных торакотомий, если они предпочтительны и технически осуществимы.

Стратегия последовательной трансплантации не только позволяет избегать сердечно-легочного шунтирования в большинстве случаев (60% -75%), но также позволяет избежать трахеального анастомоза, который использовался в первоначальной операции трансплантации 2 легких единым блоком. Трахеальный анастомоз был чреват анастомозными осложнениями, связанными с нестабильным кровоснабжением трансплантатной дыхательной системы на этом уровне.

Пересадка легкого

После вскрытия грудной клетки проводится мобилизация каждого из нативных легких. В первую очередь удаляют легкое с беднейшей функцией, и начинается имплантация первого трансплантата. После проводится перфузия и вентиляция легкого. В дальнейшем получатель зависит от функции этого легкого, поскольку контралатеральная сторона удаляется, а второе легкое имплантируется. Гемодинамическая нестабильность, повышенное артериальное давление в легочной артерии или гипоксемия обусловливают необходимость использования сердечно-легочного шунтирования. В конечном счете, только у ~ 25% реципиентов, не страдающих легочным сосудистым заболеванием, требуется проведение СЛШ.

Препараты

«Препараты» – пожалуй, важнейшая рубрика сайта. Ведь самая ценная информация о болезни – как ее лечить. Мы не приводим здесь волшебных рецептов по излечению тяжелых недугов одной таблеткой, мы честно и правдиво рассказываем о препаратах всё, как есть. Чем они хороши и чем плохи, кому показаны и противопоказаны, чем отличаются от аналогов и как воздействуют на организм. Это не призывы к самолечению, это необходимо для того, чтобы вы хорошо владели «оружием», которым вам предстоит сражаться с болезнью.

Здесь вы найдете:

• обзоры и сравнение групп препаратов;
• информацию о том, что можно принимать без назначения врача, а что ни в коем случае нельзя;
• перечень оснований для выбора того или иного средства;
• сведения о дешевых аналогах дорогостоящих импортных лекарств;
• данные о побочных эффектах сердечных препаратов, о которых умалчивают производители.

И еще много-много важного, полезного и ценного, что сделает вас здоровее, сильнее и счастливее!

Пусть ваше сердце и сосуды всегда будут здоровыми!

Возможные осложнения

После стабилизации кровообращения наиболее грозное осложнение у больного – отторжение донорского сердца.

Выделяют несколько типов реакции отторжения:

1. Молниеносное отторжение проявляется в первые часы после операции, обусловлено гуморальными факторами, вызывающими гибель трансплантата.
2. Острую форму наблюдают от семи дней до трех месяцев.
3. Хронический вариант проявляется через 12 месяцев после операции и обусловлен образованием антител. Это приводит к прогрессивному ухудшению функции органа

К другим частым осложнениям относят:

1. Патологию венечных артерий. Возникает ишемия миокарда, однако человек не ощущает боли в груди, поскольку во время операции сердце денервируют. Это нарушение часто приводит к внезапной сердечной смерти.
2. Инфекции: вирус Эпштейна-Барр, простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазма, синегнойная палочка, стафилококк, грибок.
3. Дисфункция почек.
4. Опухоли.
5. Артериальная гипертензия.
6. Гиперлипидемия.
7. Сахарный диабет.
8. Смерть. Максимально зарегистрированный срок жизни после выполненной пересадки сердца составил 30 лет.

Основная причина указанных выше проблем – длительный прием иммуносупрессоров. Циклоспорин А задерживает жидкость, спазмирует периферические артерии, стимулирует выработку глюкозы и развивает фиброз почек. Ослабляется иммунная защита организма, что объясняет частые пневмонии, кандидоз, туберкулез и другие заболевания.

Для предупреждения подобных осложнений пациентам, принимающим иммуностатики, при обращении в поликлинику нужно тщательно обследоваться с целью ранней диагностики возможных проблем.

Несмотря на большой спектр побочных реакций, пожизненный прием лекарств обязателен. Отмена или нарушение режима грозят летальным исходом. Корректировать дозы или вносить изменения может только трансплантолог.

История развития трансплантологии

Отправной точкой и началом возникновения науки о пересадке органов стало проведение первого переливания крови. После него развитие этой отрасли медицины проходило в два этапа.

Хирургический этап

Джозеф Мюррей – хирург, совершивший первую успешную пересадку почки

В этот период лечение состояло в удалении больного органа или его тканей способом хирургического вмешательства. Еще в древние времена лекари занимались «хирургией»: с помощью золотых и серебряных пластинок исправляли дефекты костей. Для этой цели использовалась также кокосовую скорлупу.

Хоть решения проблем пересадки были фактически нерешаемыми, попытки осуществить ее продолжались.

Так еще в XVII столетии во Франции Амбруаз Паре смог вживить принцессе здоровый зуб ее горничной. Пересадку костной ткани проводить не удавалось: организм отторгал ее как чужеродное тело. В остальных случаях она рассасывалась, не прижившись.

Биолого-хирургический этап

С течением времени ситуация менялась. Следующий период истории развития трансплантологии связан с возникновением более совершенных хирургических техник. Удаляя часть тела, утратившую функциональность, ученые заменяли ее здоровым органом. Впервые в ходе эксперимента для трансплантации была выбрана почка.

Параллельно в середине XX столетия появились новые подходы в области реаниматологии и в СССР. Ученые начали постигать новые методы трансплантологии:

1. Был разработан автожектор для искусственной циркуляции крови. Созданный учеными Брюхоненко и Чечулиным аппарат запускает кровоток с помощью механизма, состоящего из двух насосов. Один из них подает кровь к артериям, другой перекачивает ее в венозные сосуды. К системе подключают насыщающий кровь кислородом оксигенатор и авторегулятор температуры тела.
2. Проводились исследования, связанные с поиском материала для трансплантации. Результатом стало использование крови умершего, которая спасла жизнь больного при существенной кровопотере. Идея переливания крови трупа принадлежит профессору В.Н. Шамову (1928 год). Суть открытия – в подтверждении факта ее пригодности в течение 20-22 часов после наступления смерти.
3. Пересадкой трупной почки занялся Вороной Ю.Ю. в 1934 г. Но из-за ее дефекта женщине, отправившейся парами ртути, выжить не удалось. К 1950 году попытки трансплантировать парный орган закончились неудачно.

Также велась работа в Европе: операцию по пересадке почки у козы провел хирург из Вены Э. Ульман еще в начале ХХ века. Событие вызвало волну возмущений со стороны противников и положительные отклики приверженцев.

Проведение

оборудования и высококвалифицированных врачей. По этой причине трансплантацию проводят в специальных научно-исследовательских центрах, оснащенных специфической аппаратурой. Операцию выполняет несколько бригад хирургов, которые сменяют друг друга. В ходе процедуры состояние больного контролирует бригада анестезиологов.

Для пересадки сердца используют две методики:

• биатриальная — сердце пациента удаляют частично, сохраняя предсердия, к которым подводят донорский орган;
• бикавиальная — донорское сердце подводят к верхней и нижней полым венам, без сохранения предсердий реципиента.

Ход операции

1. Рабочее поле обеззараживают. Грудину разрезают вдоль грудной клетки при помощи электроножа.
2. В область хирургического доступа вводят расширитель, фиксируя ткани. Складки плевры сдвигают.
3. Перикард вскрывают и к полым венам подводят аппарат для стимуляции кровообращения. Сердце ограничивают зажимами для исключения его из системы кровообращения.
4. Удаляют его по линиям, соответствующим избранному способу трансплантации.
5. Орган донора подготавливают к пересадке.
6. Донорское сердце внедряют в организм реципиента и накладывают швы согласно избранной ранее методике.
7. Кровоток возобновляют, удаляя зажимы на сосудах.
8. Если сердце не начало функционировать самостоятельно, его запускают полостным дефибрилятором или ритмичными сжиманиями.
9. Грудную полость очищают от крови.
10. Расширитель вынимают, кости фиксируют проволочными швами или пластинами. Мягкие ткани сшивают.

Изъятие донорского материала

1. 1. Грудину рассекают и вскрывают.
   2. Сердце исключают из системы кровообращения и производят кардиоплегию.
   3. Орган иссекают по схеме, избранной для трансплантации и готовят для пересадки реципиенту.

   Пересадка донорского сердца подразумевает быстрые и четкие действия команды хирургов. Чем меньше время кардиоплегии, тем больше шансов на успешный исход операции.