Холтер экг + ад

Методика проведения холтеровского мониторирования ЭКГ и АД

При проведении исследования пациент раздевается до пояса. Места контакта электродов на передней и боковой части грудной клетки обрабатываются спиртом и высушиваются. Если в этих местах имеется выраженный волосяной покров, может понадобиться предварительное применение одноразовой бритвы. Одноразовые электроды со специальным твердым клейким гелем устанавливаются на подготовленные участки кожи. К ним присоединяются провода и аппарат-регистратор. Свободные участки проводов при необходимости фиксируются к коже лейкопластырем.

В случае суточного мониторирования артериального давления, на левую или правую руку пациента одевается манжета с датчиком, подсоединенные к аппарату регистратору. Свободные участки проводов фиксируются к коже лейкопластырем на левой руке и грудной клетке. Через определенные промежутки времени в манжету автоматически накачивается воздух и производится измерение артериального давления.

Каким образом производится мониторирование АД?

Существует несколько способов регистрации артериального давления в течение суток: самостоятельное измерение, БиПиЛАБ и СМАД по Холтеру. Каждый из перечисленных методов диагностики обладает индивидуальной характеристикой, с которой в обязательном порядке нужно ознакомиться перед проведением процедуры.

Самоконтроль АД

В медицинской практике данный тип исследования не приветствуется, поскольку полученные данные могут значительно отклоняться от истинных параметров по причине отсутствия у человека должных навыков правильной фиксации показателей. В обозначенные специалистом промежутки времени, в течение активного дня следует занять удобную позу на стуле, диване или кровати, потратив минуту на расслабление мышц тела, надеть на руку манжету тонометра и согласно инструкции измерить АД.

Для самостоятельного контроля АД лучше использовать автоматические аппараты, так как они оснащены особыми компрессорами, автоматически сдавливающими руку до необходимой отметки, что практически полностью исключает из процесса человеческий фактор

Показатели тонометра необходимо заносить в специальную тетрадь вместе со временем и особенностями самочувствия, которые наблюдались во время очередного замера давления. Для слабовидящих людей предназначены особые устройства со встроенным голосовым датчиком, который дублирует полученные результаты. Стоит отметить, что для них характерна повышенная стоимость.

Система БиПиЛАБ

БиПиЛАБ – это автоматическая система измерения частоты пульса и АД, используемая во время свободного и привычного передвижения пациентов всех возрастных категорий на протяжении длительного времени. Миниатюрный аппарат, считывающий параметры сердца, как правило, надевают на шею, а манжету крепят к руке.

Как только человек почувствует очередное сдавливание в области верхней конечности, которое предшествует фиксации данных, ему необходимо при возможности опустить и расслабить руку. Намеренно следить за работой аппарата во время СМАД не рекомендуется, поскольку это может спровоцировать нежелательные приступы тревоги и паники. Об изменениях самочувствия и распорядке дня нужно писать отчет в дневнике, в качестве которого стоит использовать миниатюрный блокнот.

Измерение по Холтеру

Тот же комплекс БиПиЛАБ, но уже усовершенствованный: с помощью суточного мониторирования по холтеровской методике можно получить показатели не только АД, но и ЭКГ (кардиограмму). Перед непосредственной диагностикой в области грудной клетки пациента устанавливают еще и небольшие цветные или черные электроды – они вкупе с дополнительной программной установкой, внедренной в устройство, позволяют увеличить вероятность обнаружения кардиологического отклонения в несколько раз.

По окончании СМАД конечные результаты артериального давления и непрерывной электрокардиограммы обрабатываются с помощью компьютера, а на основании этих итоговых измерений формируется медицинское заключение.

Схема расположения датчиков при мониторинге сердечной деятельности по Холтеру

Осложнения

Как таковых осложнений со стороны здоровья после этого исследования не зафиксировано, скорее, есть некоторые неудобства, связанные с ношением прибора.

Во-первых, регистратор имеет вес и размер, хоть и небольшой (от нескольких десятков грамм до 500), но спать или выполнять какие-то активные действия с ним не очень комфортно.

Во-вторых, человек, опутанный проводами, в наше время ассоциируется с террористом. В результате может возникнуть недоразумение, вплоть до серьезных разбирательств в полиции. Поэтому необходимо всегда иметь при себе медицинскую справку с фотоснимком устройства, которую выдают в мед. учреждении одновременно с установкой прибора.

Когда проводить суточный мониторинг

Суточный мониторинг ЭКГ проводится в разных случаях, но особенно целесообразным проведение такой диагностики считается при следующих жалобах пациента:

• усиленное сердцебиение;
• болевые ощущения в области сердца;
• изменение сердечного ритма;
• нестабильное давление;
• головокружение и потеря сознания.

Есть несколько вариантов проведения такой диагностики, и отличаются они в первую очередь числом каналов записи. Стандартной считается ЭКГ в 12 каналах, но встречаются случаи проведения диагностики, начиная с 2 каналов. Естественно, самым точным и эффективным считается метод, который подразумевает использование 12 отведений, так как, чем больше каналов, тем больше информации модно получить.

Конечно, суточное мониторирование ЭКГ не может полностью заменить электрокардиографию, так как эти методики считаются взаимодополняемыми. Например, если обычная электрокардиограмма показала нарушение сердечного ритма, тогда специалисту очень трудно назначить корректное лечение, пока он не узнает сколько раз за день происходят такие отклонения.

Именно поэтому можно сделать вывод, что суточная диагностика является вспомогательным и более точным методом, который позволяет получить полную информацию об отклонениях, обнаруженных на простой кардиограмме.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ- это графическая запись электрических потенциалов, сопровождающих работу сердца, на движущейся бумажной ленте.
Применение электрокардиографии (ЭКГ):

• определение частоты и регулярности сердечных сокращений;
• диагностика острого или хронического повреждения миокарда;
• выявления нарушений обмена калия, кальция, магния  и других  электролитов;
• выявление нарушений внутрисердечной проводимости;
• диагностика сердечной недостаточности и острой или хронической перегрузки отделов сердца;
• выявление изменений миокарда при артериальной гипертензии и дилатационной кардиомиопатии;
• как метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах;
• предварительная диагностика внесердечных заболеваний, таких как тромбоэмболия легочной артерии.

Порядок исследования

Для осуществления контакта с телом пациента используются одноразовые клейкие электроды. Важна для качественной записи подготовка поверхности кожи: сбривают волосы в месте крепления электродов, кожу обезжиривают и слегка скарифицируют. Это лучше всего выполнять специальной абразивной пастой. Затем кожу протирают спиртом, просушивают и наклеивают электроды. Наилучшие результаты дают специальные электроды для длительного мониторирования с т. наз. «твердым гелем», т. е. с электролитным гелем, который под действием тепла тела пациента уменьшает вязкость.

Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни (работает, совершает прогулки и т. п.), отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца, прием лекарств и смену видов физической активности. При этом врач может дать пациенту задания, например, подняться на определённое количество ступеней и отметить выполнение задания нажатием кнопки на мониторе. Таким образом врач сможет проанализировать изменение работы сердца во время физической активности.

Показания к суточному мониторированию ЭКГ

Непрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении суток помогает выявить закономерность возникновения аритмий, их специфику, дополнительные феномены, развивающиеся при возобновлении нормального ЧСС. Это позволяет определиться с тактикой лечения.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру показано при:

1. Жалобах, указывающих на аритмии (сердцебиение, перебои, замирание, потеря сознания, головокружение, боли за грудиной).
2. Стратификации риска проявления жизнеугрожающих аритмий у пациентов без характерных признаков патологии, но с:
3. Гипертрофической кардиомиопатией.
4. Недавно перенесенным острым коронарным синдромом, осложненным недостаточностью кровообращения или аритмией.
5. Синдромом удлиненного Q-T.
6. Верификации диагноза аритмии у больных со скрытым течением заболевания.
7. Необходимости проверки эффективности подобранных антиаритмических препаратов.
8. Оценке функционального состояния, имплантированного кардиоприбора:
9. У больных с жалобами на перебои в сердце.
10. При индивидуальных настройках прибора.
11. Оценке недостаточности кровоснабжения миокарда при подозрении на:
12. Стенокардию Принцметала.
13. Острый коронарный синдром.
14. Неэффективность медикаментозной терапии ИБС.
15. Для характеристики лабильности сердечного ритма у больных с сахарным диабетом и ночным апноэ, перенесших острый коронарный синдром, который осложнен сердечной недостаточностью, а также с целью определения нарушений вегетативной иннервации.
16. Отслеживании 24-часовой динамики интервала Q-T при подозрении на синдром удлиненного Q-T.

Наиболее распространенное показание к Холтеру – симптомы, указывающие на аритмию:

• рецидивирующее частое сердцебиение;
• головокружение;
• обморочные состояния неизвестного происхождения;
• периодический дискомфорт в грудной клетке, одышка, слабость.

Суточный мониторинг сердца по Холтеру не имеет абсолютных противопоказаний.

Показания к ЭКГ по Холтеру

ЭКГ по Холтеру обычно проводится в течение 24 часов, если приступы наблюдаются довольно часто (практически каждый день). Если же за сутки не произошло ухудшения и прибору не удалось зафиксировать никаких изменений, то длительность мониторирования может быть увеличена до 2-3, а иногда и до 10 суток.

Процедура может быть назначена в следующих случаях:

• нарушения сердечного ритма;
• синдром удлиненного интервала QT;
• синдром укороченного интервала QT;
• синдром Бругада
• чувство «замирания» сердца, перебои в его работе, в том числе и в ночное время;
• боли за грудиной, связанные с физическим или эмоциональным перенапряжением (без изменений на ЭКГ покоя);
• беспричинные головокружения и обмороки;
• скачки артериального давления;
• инфаркт миокарда;
• гипертрофическая кардиомиопатия (утолщение стенки левого желудочка);
• диагностика вегетативных нарушений, не связанных с физической или психической нагрузкой (перепады давления, различные аритмии, загрудинные боли и т. д.);
• метеозависимость;
• подозрение на стенокардию;
• оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий;
• анализ работы электрокардиостимулятора;
• диагностика нарушений ритма у спортсменов — это особая профессиональная группа с высокими нагрузками на сердечно-сосудистую систему и высоким риском осложнений, самым грозным из которых является внезапная сердечная смерть.

Технические характеристики

Кардиорегистратор работоспособен при питании от двух батарей или аккумуляторов типоразмера ААА напряжением от 1,2 до 1,5 В.

Ток, потребляемый кардиорегистратором, не более 0,4 А, при работе от батарей 0,04 А.

Блок связи с компьютером питается от компьютера напряжением, (5,0±0,5) В. Ток, потребляемый блоком связи, не более 0,3 А.

Габаритные размеры кардиорегистратора с экраном — не более 105х60х20 мм.

Габаритные размеры кардиорегистратора без экрана — не более 55х70х20 мм.

Длина кабеля связи с компьютером не менее, 1,5 м.

Масса кардиорегистратора с экраном не более 0,085 кг.

Масса кардиорегистратора без экрана не более 0,05 кг.

Кардиорегистратор обеспечивает ввод и накопление 3 и 12 каналов ЭКГ, 3 каналов ЭКГ с детектором ИВР.

Диапазон измерения напряжения от 0,05 до 10 мВ.

Пределы допускаемой относительной погрешности измерения напряжения:

±15% — в диапазоне от 0,1 до 0,5 мВ,

±7% — в диапазоне свыше 0,5 до 4 мВ.

Нелинейность в пределах ±2%.

Эффективная ширина записи не менее, 40 мм.

Чувствительность 5, 10, 20 мм/мВ.

Относительная погрешность установки чувствительности ±5%.

Входной импеданс не менее 10 МОм.

Коэффициент ослабления синфазных сигналов не менее 1000.

Напряжение внутренних шумов, приведенных ко входу, не более 50 мкВ.

Постоянная времени не менее 3,2 с.

Неравномерность амплитудно-частотной характеристики : от плюс 40 % до минус 30 % в диапазоне частот от 0,05 до 40 Гц.

Пределы допускаемой относительной погрешности измерения интервалов времени :

±7% — в диапазоне интервалов времени от 0,1 до 4,0 с. Полная погрешность в течение 24 ч не превышает 30 с.

Эквивалентная скорость движения бумаги и скорость развертки на экране 25, 50 мм/с.

Пределы допускаемой относительной погрешности установки эквивалентной скорости движения бумаги и скорости развертки на экране ±5%.

Ток в цепи пациента, протекающий через любой электрод ЭКГ не превышает, 0,1 мкА.

Диапазон измерения ЧСС от 30 до180 1/мин.

Пределы допускаемой абсолютной погрешности измерения ЧСС не более ± 2 1/мин.

Пределы допускаемой относительной погрешности автоматического измерения амплитуды смещения S-T сегмента и зубца T:

±15% — в диапазоне от 0,039 до 0,5 мВ,

±7% — в диапазоне свыше 0,5 до 4 мВ.

Пределы допускаемой относительной погрешности автоматического измерения длительности QT интервала ±7 % — в диапазоне от 0,02 до 2,0 с.

Пределы допускаемой абсолютной погрешности измерения сегмента ST не более 25 мкВ в диапазоне от минус 0,5 мВ до плюс 0,5 мВ.

Комплекс выдерживает испытания на допустимые перегрузки по входному напряжению в каждом регистрирующем канале ЭКГ гармоническим сигналом размахом (1± 0,05) В и частотой (50 ± 2,5)Гц, приложенным между отводящими электродами в течение времени не менее 10 с.

Время установления рабочего режима комплекса не более 1 мин.

Время непрерывной работы комплекса не менее 8 ч.

Кардиорегистратор обеспечивать непрерывную запись сигнала ЭКГ без искажений информации, связанных со сжатием в течение 24 ч.

Изменение стабильности чувствительности не превышает 3% в течение 24 ч.

Кардиорегистратор обеспечивает построение графиков положения тела и активности движения.

Кардиорегистратор обеспечивает построение графиков изменения объёма грудной клетки, вызванного дыхательными движениями.

Время включения экрана кардиорегистратора не более 4 с.

Время работы экрана кардиорегистратора без вмешательства пользователя не менее 1 мин.

Кардиорегистратор обеспечивает автономный запуск нового исследования. Кардиорегистратор обеспечивает регистрацию импульсов ИВР.

Показания к суточному мониторированию ЭКГ

Непрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении суток помогает выявить закономерность  возникновения аритмий, их специфику, дополнительные феномены, развивающиеся при возобновлении нормального ЧСС. Это позволяет определиться с тактикой лечения.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру показано при:

1. Жалобах, указывающих на аритмии (сердцебиение, перебои, замирание, потеря сознания, головокружение, боли за грудиной).

2. Стратификации риска проявления жизнеугрожающих аритмий у пациентов без характерных признаков патологии, но с:

   • Гипертрофической кардиомиопатией.
   • Недавно перенесенным острым коронарным синдромом, осложненным недостаточностью кровообращения или аритмией.
   • Синдромом удлиненного Q-T.
3. Верификации диагноза аритмии у больных со скрытым течением заболевания.
4. Необходимости проверки эффективности подобранных антиаритмических препаратов.

5. Оценке функционального состояния, имплантированного кардиоприбора:

   • У больных с жалобами на перебои в сердце.
   • При индивидуальных настройках прибора.

6. Оценке недостаточности кровоснабжения миокарда при подозрении на:

   • Стенокардию Принцметала.
   • Острый коронарный синдром.
   • Неэффективность медикаментозной терапии ИБС.
7. Для характеристики лабильности сердечного ритма у больных с сахарным диабетом и ночным апноэ, перенесших острый коронарный синдром, который осложнен сердечной недостаточностью, а также с целью определения нарушений вегетативной иннервации.
8. Отслеживании 24-часовой динамики интервала Q-T при подозрении на синдром удлиненного Q-T.

Наиболее распространенное показание к Холтеру – симптомы, указывающие на аритмию:

• рецидивирующее частое сердцебиение;
• головокружение;
• обморочные состояния неизвестного происхождения;
• периодический дискомфорт в грудной клетке, одышка, слабость.

Суточный мониторинг сердца по Холтеру не имеет абсолютных противопоказаний.

Сведения о методах измерений

Методы измерений приведены в документе «Комплекс суточного мониторирования ЭКГ и АД «Валента». Руководство по эксплуатации» СМ-01 РЭ.

Нормативные и технические документы, устанавливающие требования к комплексу суточного мониторирования ЭКГ и АД «Валента»

1.    ГОСТ Р 50444-92. Приборы, аппараты и оборудование медицинские. Общие технические условия.

2.    ГОСТ Р 50267.0-92. Изделия медицинские электрические. Часть 1. Общие требования безопасности.

3.    ГОСТ Р 50267.47-2004 Изделия медицинские электрические. Часть 2. Частные требования безопасности с учётом основных функциональных характеристик к амбулаторным электрокардиографическим системам.

4.    ГОСТ Р 50267.30-99 Изделия медицинские электрические. Часть 2. Частные требования безопасности к приборам для автоматического контроля давления крови косвенным методом.

5.    ГОСТ Р 51959.3-2002 Сфигмоманометры (Измерители артериального давления) неинвазивные. Часть 3. Дополнительные требования к электромеханическим системам измерения давления крови.

6.    ГОСТ Р 50267.0.2-2005 Изделия медицинские электрические. Часть 1. Общие требования безопасности. 2. Электромагнитная совместимость.

7.    ГОСТ IEC 60601-1-1-2011 Изделия медицинские электрические. Часть 1-1. Общие требования безопасности. Требования безопасности к медицинским электрическим системам

8.    ТУ 9441-002-80502299-2007 Комплекс суточного мониторирования ЭКГ и АД «Валента». Технические условия.

9.    «Комплекс суточного мониторирования ЭКГ и АД «Валента». Методика поверки»

СМ МП.

Суть методики

Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата — рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3 или более каналам (до 12 каналов). До сих пор наиболее распространены именно 2- и 3-канальные регистраторы. В ряде случаев имеется возможность при трехканальной записи получить математически восстановленную ЭКГ 12 каналов, что может быть полезно в топической диагностике экстрасистол. Однако такая «восстановленная» ЭКГ и запись 12-канального регистратора может не совпадать с поверхностной ЭКГ 12 отведений, снятой стандартным методом, поэтому данные любой холтеровской записи (в том числе истинной 12-канальной) не могут заменить снятие обычной ЭКГ.

В зависимости от способа хранения записи ЭКГ регистраторы подразделяются на регистраторы на магнитной ленте и с электронной памятью; в зависимости от объема сохраняемой ЭКГ бывают с непрерывной записью и с записью фрагментов (событий).

Методика проведения холтеровского мониторирования

Выделяют два вида холтеровского мониторирования:

1. Фрагментарный – для регистрации ЭКГ во время аритмии – обычно назначается больным в амбулаторных условиях, у которых эти приступы случаются редко. Чаще всего используют так называемый “событийный” регистратор. Почувствовав ухудшение состояния, пациент нажимает на кнопку пуска на рекордере, и запись ЭКГ начинается. Также фрагментарный способ может применяться и в постоянном режиме.
2. Регистраторы с постоянной записью – самый практикуемый вид мониторинга по Холтеру. Длительность его составляет от 1 до 3 суток. За это время происходит регистрация около 100 тысяч сердечных циклов. Некоторые регистраторы имеют возможность анализировать желудочковый комплекс (QRST) и при наличии специфических отклонений осуществлять обратную связь с человеком. Кроме того эти же мониторы способны отправлять данные кардиограммы в диагностический центр, где их расшифровывает специалист.

Кроме перечисленных мониторов (они самые распространенные) существуют также и имплантируемые регистраторы, которые ведут запись ЭКГ в течение нескольких месяцев.

Обычно используют 7 электродов для регистрации кардиограммы. Их на теле пациента закрепляют на сутки и более, а значит, на это время лучше подобрать свободную одежду из хлопчатобумажных тканей. Для бесперебойной работы регистратора необходимо избегать близкого контакта с магнитами, электрооборудованием (в том числе микроволновой печью, телевизором, компьютером, планшетом, телефоном), металлоискателями. Некоторые мониторы «боятся» воды, поэтому от купания, ванны или душа также следует воздержаться.

Во время мониторинга обследуемый ведет обычный образ жизни, лишь по рекомендации доктора дополнительно выполняет нагрузочные тесты: бег, ходьба по лестнице вверх, приседания, наклоны и др. Все действия и важные события тщательным образом записываются в специальный дневник и обязательно с привязкой ко времени:

• ночной сон;
• вид активной деятельности;
• физическая нагрузка;
• прием пищи;
• дневной отдых;
• стрессовая ситуация;
• ухудшение состояния (головокружение, тошнота, боль);
• прием лекарств и т.д.

Расшифровка результатов и заключение

В выводах Холтеровского исследования указывают:

1. Условия обследования (стационар или амбулаторно).
2. Использованные отведения
3. Параметры синусового ритма.
4. Количественную и качественную характеристику обнаруженной патологии (сколько раз возникали и как долго длились эпизоды).
5. Описание нарушений реполяризации в миокарде.
6. Фрагменты максимальной элевации и депрессии сегмента S-T.
7. Уточнение взаимосвязи аритмических и ишемических явлений с предъявленными жалобами.

Программное обеспечение на компьютере расшифровывает ЭКГ и проводит учет:

• суммы записанных за период исследования комплексов QRS;
• участков самого быстрого и медленного ЧСС с точным временем его регистрации;
• количества возникновения тахи- и брадикардии;
• числа экстрасистол, их доли на 1000 сердечных циклов;
• эпизоды желудочковых аритмий.

Иногда доктор выдает расширенный протокол, в котором дополнительно описывает:

1. Подробный разбор нарушений сердечной деятельности.
2. Анализ интервала Q-T, изменчивости ритма.
3. Функциональное состояние имплантированных кардиостимуляторов.
4. Графики почасовой вариабельности ЧСС, сегмента S-T, изменений сегмента Q-T за время исследования.

Таблица. Элементы кардиологического заключения суточного мониторинга ЭКГ.

После основной части заключения доктор наводит примеры, которые иллюстративно характеризуют нарушения сердечного ритма и реполяризации. Длительность этих фрагментов 7-10 секунд.

В отдельных случаях суточное исследование распечатывают в полном объеме на листах по 30 минут записи каждый.

Существует также отдельное направление в долгом мониторинге ЭКГ – количественная оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР), отклонений сегмента S-T, оценивание функции электрокардиостимулятора, длительности и колебаний интервала Q-T.