Что такое флегмонозный холецистит

Лечение острого холецистита

Легкомысленность больного или недостаточное исследование врачом могут привести к переходу острого калькулезного холецистита в среднетяжелую и тяжелую форму. Поэтому единственно верное решение – экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Во всех случаях заболевания, кроме калькулезного, можно надеяться на операцию по снижению внутрипузырного давления – если не доводить до крайности. К сожалению, при конкрементах пациенту в любом случае необходимо выполнить холецистоэктомию (удалить желчный пузырь). Иного подхода для остановки воспалительных процессов в острой стадии пока не существует.

Главная задача в лечении любого типа – убрать воспалительные процессы, что достижимо только хирургическим методом. Следовательно, лечение острого калькулезного холецистита – это:

• консервативное лечение, что означает фактически подготовку к оперативному вмешательству;
• хирургическое – удаление больного органа.

Консервативное лечение предполагает полный отказ от приема пищи и воды перорально. При этом восполнение жидкости происходит внутривенно вместе с антибактериальными средствами. Для снятия боли разрешено применение противовоспалительных средств для удара по симптоматике точечно, а также спазмолитиков или опиоидных анальгетиков.

Хирургическое лечение можно проводить только после окончания диагностического процесса, а также при готовности пациента. Но если состояние тяжелое и сознание нарушено, хирурги будут применять менее щадящий метод – лапаротомию.

Если же операция на ранней стадии, то рекомендована малоинвазивная видеолапараскопическая холецистэктомия (пара разрезов на груди, а вся операция на мониторе). Стоимость такой операции зависит от особенностей методики.

Диагностические мероприятия

В первую очередь врачом изучается история болезни пациента. Флегмонозная форма всегда развивается из катаральной, а сам холецистит в 95% случаев является осложнением наличия конкрементов в протоках органа. При физикальном осмотре пациента можно почувствовать небольшое вздутие живота. При пальпации правого подреберья пациент испытывает выраженные болевые ощущения. Также врач может нащупать воспалённый жёлчный пузырь.

Обязательно назначаются общие анализы крови и мочи. При протекании воспалительного процесса ускоряется СОЭ, увеличивается содержание лейкоцитов. В зависимости от значений этих показателей также можно определить стадию патологического процесса. Также проводится биохимический анализ крови для выявления признаков холестаза.

Для визуальной оценки состояния поражённого воспалением органа применяются такие методы, как ультразвуковое и рентгенографическое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. В сложных случаях назначается биопсия. Для уточнения диагноза могут быть дополнительно проведены эндоскопические исследования, дуоденальное зондирование.

Физические нагрузки при холецистите

Спорт разрешен не в стадии обострения. Исключение составляют виды физической нагрузки, в которых основа – прыжки, резкие движения, рывки, поднятие тяжестей. Специальная лечебная гимнастика не вредна, она рекомендуется для закрепления результатов терапии и предотвращения рецидивов. В состоянии хронической фазы болезни гастроэнтеролог прописывает посещение кабинета ЛФК.

Для предупреждения холецистита рекомендуются следующие упражнения:

1. Лечь на спину. Одна нога и противоположная рука поднимаются наверх и делают скользящие в воздухе движения. Параллельно проводится дыхательная гимнастика. Вдыхать в момент подъема руки вверх.
2. Лежа на спине, голову поднимать вверх и опускать обратно на пол. Вдох делается при поднятии.
3. Положение – стоя на четвереньках. На вдохе перевернуться на живот, поджав под него правую руку. Оказавшись на животе – выдох.
4. В положении на левом боку левая нога сгибается, а левая рука выпрямляется. Правая нога подтягивается к животу и разгибается обратно. Сгибать на вдохе, распрямлять на выдохе.
5. Лежа на спине, зафиксировать руки на животе. В таком положении проводится дыхательная гимнастика. Вдох и выдох делаются медленно.

Важно! Упражнения проводятся не спеша, без рывков и резких движений. Начинать занятия разрешается только после окончания обострения

Поза лежа на боку — основа лечебных упражнений, поскольку способствует нормальному оттоку желчи. Наклоны туловища и аккуратные сгибания улучшают кровоток и выводят содержимое из пузыря. Кроме того, лечебная физкультура оказывает общеукрепляющий эффект на мышечные группы. Продолжительность тренировок на этапе лечения — не больше 30 минут.

Как дополнение рекомендуется использовать игровые атрибуты и спортивные снаряды. Такой подход разнообразит занятия и продлит интерес к лечебным тренировкам. Наряду с гимнастикой для оттока секрета из желчного пузыря используются упражнения для расслабления мышц. Главное требование – не допускать сотрясения внутренних органов (исключить прыжки и резкие движения). Разминка крайне важна перед лечебной физкультурой. Для этого используется плавание, неторопливая ходьба, растяжка. Для разогрева также подходит массаж.

Если воспалительное заболевание органа будет обнаружено вовремя и начнется адекватная терапия, прогноз благоприятный. Строгое соблюдение рекомендаций лечащего врача позволит человеку полностью выздороветь. С хронической формой бороться сложнее и дольше. В этот период у больного сохраняется работоспособность, он чувствует себя хорошо.

Проявления болезни

Симптоматика холецистита флегмонозной формы ярко выражена. К ней относят:

1. сильный болевой эффект, ощущаемый в правом боку под ребрами – боли обостряются во время движений, при кашле или глубоком вдохе;
2. тошнота, переходящая в непрерывную рвоту;
3. потеря аппетита;
4. вздутие живота;
5. озноб, сменяющийся холодной испариной;
6. горькая отрыжка;
7. повышение температуры тела до 38,5 ̊С;
8. слабость;
9. возможное развитие желтухи.

На образование флегмонозного холецистита может указать инфильтрат в органе (проникновение в ткани и наполнение их лимфой, кровью, клеточными элементами и пр.) и язвенные образования. Стенки желчного пузыря утолщаются, слизистая истощается, а сам орган увеличивается в размерах. У больного могут наблюдаться признаки интоксикации.

Профилактические мероприятия

Они делятся на три этапа и существуют для полного контроля за выздоровлением пациента. Контрольные обследования:

• После выписки из больницы, обычно на третий день, к наблюдению за пациентом подключаются врач-хирург и терапевт. Они проводят осмотр, который повторяется через 1 и 3 недели.
• Спустя 2 недели после выписки пациент сдает кровь на биохимический анализ. Повторить это следует еще через год.
• Если того требуют показания, назначается УЗИ в течение первого месяца с повтором через год.

Лечебно-оздоровительный этап:

• Для восстановления мускулатуры брюшного пресса рекомендованы упражнения «ножницы» и «велосипед».
• Спустя некоторое время от прогулочного темпа ходьбы необходимо перейти к более интенсивному с постепенным увеличением длительности.
• Выполнять дыхательную гимнастику.

Диетотерапия:

• • В течение 2 месяцев выздоравливающему организму понадобится ограниченная диета, но сбалансированная по жирам, белкам и углеводам.
  • Исключаются пряные блюда, концентрированные, жареные, жирные, вместо этого в рацион входит приготовление на пару, запекание, отваривание.
  • Прием пищи следует дробить на 3 подхода небольшими порциями.
  • Каждый прием пищи в течение 2 часов должен ограничить человека от работы в наклоне. Не допускается и вертикальное положение.
  • Последний прием должен быть не менее чем за 1,5 часа до сна.

Не бойтесь побеспокоить врача. Отчисляя налоги, страховые взносы, вы уже оплатили все посещения врача, срочную госпитализацию, лабораторные и инструментальные обследования. Если у кого-то из близких или у вас наблюдаются симптомы, о которых рассказано в материале, следует незамедлительно обращаться к врачу.

Диагностика флегмонозного холецистита

Болезнь имеет яркие проявления, поэтому ее диагностика не представляет труда. Осмотр пациента позволяет выявить положительные симптомы «острого живота». Симптом Ортнера-Грекова определяет усиление боли при поколачивании по краю реберной дуги справа. Если переместить ребро ладони ниже, в подреберную область, возникает боль, что является положительным симптомом Захарьина.

При проверке симптома Мерфи пациенту нужно сделать вдох, после чего ему надавливают на область желчного пузыря, и становится возможным нащупать дно органа. Болевой синдром вызывает рефлекторный выдох.

Признак Мюсси-Георгиевского – это болезненные ощущения при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Лабораторная диагностика позволяет найти выраженный лейкоцитоз – повышение количества лейкоцитов. Скорость оседания эритроцитов также значительно выше нормы.

Развитие патологии позволяет для ее определения использовать инструментальные методы: УЗИ, рентгенография. С их использованием можно увидеть течение процесса, определить, какая стадия наблюдается на момент обследования. УЗИ позволяет изучить и оценить структуру пораженного органа, очаги воспаления, измененные ткани, камни.

Методы томографии применяются редко как из-за дороговизны, так и из-за информативности других методик.

Лечение флегмонозной стадии болезни

Лечение данного заболевания проводится исключительно в хирургическом отделении стационара. Характер лечения зависит от вида заболевания. При бескаменном холецистите допустимо медикаментозное лечение. При калькулезном виде заболевания лечение проводится хирургическим путем. При появлении признаков острой формы надо вызывать бригаду скорой помощи.

Перед поездкой в стационар больному вводится спазмолитическая смесь. На первом этапе врачи применяют консервативный способ лечения. В случае калькулезного холецистита медикаментозные процедуры могут характеризоваться как подготовка к операции.

Консервативная терапия заключается в проведении следующих процедур:

1. Физический и эмоциональный покой пациента.
2. Диетотерапия с исключением твердой пищи. А в некоторых случаях полное голодание.
3. На воспаленную область прикладывается холодная грелка.
4. Назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты.
5. Прием антибиотиков.
6. Наблюдение за общим состоянием пациента и температурой тела.

В случае бескаменного холецистита обычно традиционного лечения достаточно. Однако, если медикаментозная терапия не принесла результата и болевые ощущения сохранились, проводится оперативное вмешательство. Операция заключается в полном удалении желчного пузыря через брюшную стенку. Она проводится под общим наркозом, чаще всего лапароскопическим способом. Если присутствует осложнение в виде перитонита, патологии желчевыводящих протоков или перфорации пузыря, операция проводится открытым способом.

В послеоперационном периоде назначается прием антибиотиков во избежание инфицирования организма.

После выписки из стационара пациенту следует строго придерживаться диеты с исключением жареной, жирной и соленой пищи.

Изменения в желчном пузыре

• Стенка желчного пузыря очень толстая, так как обильно пропитана воспалительным выпотом и белыми клетками крови — лейкоцитами и лимфоцитами. На этом этапе в ее толще появляются уже кровоизлияния и мелкие гнойнички (абсцессы).
• Слизистая оболочка очень красная, покрыта нитями фибрина. На ее поверхности уже появляются небольшие язвочки — это следствие некроза или омертвения небольших участков слизистой оболочки. Той оболочки, что покрывает стенку желчного пузыря изнутри.
• Сам пузырь увеличен в размерах, растянут наполняющим его гноевидным содержимым с примесью желчи.
• Снаружи пузырь покрыт наслоениями фибрина.
• Самая характерная черта для флегмонозного холецистита, которая и отличает его от холецистита катарального — это образование сливкообразного гноя, туго наполняющего пузырь, благодаря чему он растягивается и становится напряженным.
• Пузырный проток плотно блокирован камнем или уже образовавшимися спайками.
• На этой стадии холецистита появляются признаки интоксикации (отравления) организма. Состояние больного человека становится тяжелым, боль усиливается. Это говорит о том, что воспаление приобретает такой размах и тяжесть, что процесс уже выходит за рамки одного органа и влияет на весь организм.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение при холецистите проводится тремя разными способами. Выбор конкретного варианта зависит от состояния больного и результатов его обследования:

Наиболее предпочтительной считается лапароскопическая операция. В ходе процедуры врач делает несколько проколов на брюшной стенке, через которые вводит инструменты для медицинских манипуляций.
Традиционная полостная операция сегодня используется крайне редко, например, в случае инфекций в желчном пузыре или спаек. Восстановление обычно длительное и весьма тяжелое.
Чрескожная холецистостомия применяется в терапии тяжелобольных пациентов. Операция подразумевает выполнение небольшого разреза на животе, через который впоследствии вводится дренажная трубка в желчный пузырь.

Если проведение операции невозможно по показаниям, пациенту рекомендуется процедура по дроблению камней посредством экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Она всегда сопровождается приемом специфических медикаментов. Однако при таком варианте лечения возможны случаи рецидивов.

После проведения операции всем пациентам без исключения важно соблюдать строгую диету и придерживаться здорового образа жизни. В первые несколько суток прием пищи и любой жидкости категорически запрещен

На третий день разрешаются пюре из фруктов и овощей, водянистые каши, компоты.

Подробнее о болезни

Холецистит – это нарушение функциональности желчного пузыря, вызванное воспалением. Патологическая реакция развивается при повреждении клеток внутренней поверхности органа. На месте некроза синтезируются ферменты воспаления, вызывающие нарушение обменных процессов, боль и отечность в месте поражения.

В зависимости от причинных факторов болезнь может принимать различные формы. Но независимо от вида холецистита, развивается цепочка патологических процессов, исходом которой чаще всего становится нарушение структуры и потеря «жизнеспособности» желчного пузыря.

С каждым годом болезнь набирает пугающую распространенность среди взрослых и детей, проживающих в благополучных с точки зрения экономического развития странах. Доступность и изобилие «вредных» блюд, удобство быстрого питания, минимальная двигательная активность – идеальные условия для воспалительного заболевания.

Среди взрослых пациентов диагноз «холецистит» чаще ставят женщинам среднего и старшего возраста (после 50 лет), что объясняется их физиологическими и анатомическими особенностями. Чаще всего заболевание сопряжено с наличием желчных камней. Дети и подростки болеют бескаменной формой заболевания.  У мужчин холецистит встречается, но значительно реже.

Симптомы острого холецистита

Острый холецистит начинается с болевого синдрома, которому может предшествовать погрешность в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи, алкоголя). Боли возникают остро, локализуются в правом подреберье, часто иррадиируют в область правой лопатки и правую надключичную область. Отмечается тошнота, сухость во рту, рвота, не приносящая облегчения. Постепенно повышается температура тела до 38-39°С, сопровождающаяся ознобом. Пациенты беспокойны, стараются найти положение, способное облегчить боли.

Боли при холецистите, как правило, интенсивные с самого начала заболевания носят постоянный характер. Стихание болевого синдрома наблюдается при развитии гангрены желчного пузыря, а резкое, внезапное усиление – при его перфорации.

При не осложненном холецистите кожные покровы не изменены, может отмечаться субиктеричность склер. Язык нередко обложен белым налетом, при выраженной интоксикации – сухой. Артериальное давление чаще в норме или повышено, пульс ускорен.

Пальпация живота выявляет напряжение и болезненность в правом подреберье, ограничение брюшного дыхания на стороне воспаления. При слабо выраженном мышечном напряжении и отсутствии выраженного жирового слоя иногда удается пропальпировать дно увеличенного и напряженного, болезненного желчного пузыря – симптом Партюрье.

При остром холецистите положительны следующие симптомы:

В старческом возрасте, а также на фоне сахарного диабета, клиническая картина острого холецистита может протекать в стертой форме с не выраженным болевым синдромом, отсутствием мышечного дефанса, незначительной температурой. При этом более выражены симптомы нарушения функций со стороны других органов и систем. На высоте интоксикации у таких больных раньше выявляется нестабильность гемодинамики со склонностью к снижению артериального давления, тахикардии, тахипное, уменьшение суточного диуреза, признаки ухудшения мозгового кровообращения. Болевой синдром может провоцировать обострение хронических заболеваний.

Лечение и операция

Только корректная диагностика позволяет определить, что могло предшествовать тяжелому состоянию пациента. Исходя из врач подбирает максимально результативный курс лечения. Используются результаты лабораторных исследований и методы аппаратно-инструментальной диагностики желчного пузыря:

• эхокардиограмма;
• компьютерная томография;
• ультразвуковое исследование;
• эндоскопия кишечника и желудка;
• рентгенография;
• дуоденальное многофракционное зондирование пузыря.

При гангренозной форме холецистита консервативное лечение неэффективно, поэтому врач назначает оперативное удаление пострадавших частей органа одним из двух методов:

1. Лапаротомия – хирургическое удаление пузыря или его частей через разрез в брюшной полости.
2. Лапароскопия – удаление пострадавших тканей через несколько мелких разрезов.

Период реабилитации после такой процедуры зависит от физиологии пациента и степени развития самой болезни. Также влияет методика проведения операции. Обычно швы снимают через 14-21-й день при отсутствии осложнений и последствий.

Что такое гангренозный холецистит

По сути, это патологический процесс с образованием очага воспаления и отмиранием тканей желчного пузыря, а также деструктивными изменениями желчных протоков. В процессе прогрессирования болезнь провоцирует выраженную интоксикацию организма, способствует развитию инфекции и воспаления в брюшной полости. Аномалия развивается на фоне ухудшения микроциркуляции лимфы и крови в места локализации органа.

В медицине принято различать несколько категорий данной патологии, имеющих отличия по таким признакам:

1. Этиологические факторы. Болезнь бывает первичной и вторичной форм. В первом случае она проявляется редко и обычно является следствием нарушения кровотока в пузырчатой артерии.
2. Течение болезни. Существует острая и стертая формы. При первой интенсивность прогрессирования и распространения патологических процессов по тканям органа более высокая. Стертая форма характеризуется более выраженными симптомами, не сильными болезненными ощущениями.

Подтипы флегмонозного воспаления

Флегмонозный холецистит является разновидностью острого. Острый, в свою очередь, бывает калькулёзным, при котором воспалительный процесс сопровождается образованием конкрементов в жёлчном, и бескаменным. В более чем 90% случаев диагностируется первый тип холецистита.

По тяжести деструктивных процессов острый холецистит подразделяется на следующие типы:

• Катальный холецистит. Иначе именуется простым. Для болезни характерны отёчность и покраснение слизистых пузыря, его увеличение, заполнение просвета органа воспалительной жидкостью. Патологический процесс захватывает подслизистую и слизистую оболочки жёлчного.
• Флегмонозный деструктивный холецистит. Является следующей за катаральной стадией развития болезни. Наблюдается поражение всех оболочек органа с их гнойной инфильтрацией и образованием на поверхности язв. Именно острый флегмонозный калькулёзный холецистит является непосредственным показанием к проведению холецистэктомии. Так медики именуют удаление пузыря.

Гангренозный деструктивный холецистит. Является заключительной стадией воспаления жёлчного пузыря. При гангренозной форме наблюдается омертвление участков стенок органа. Это чревато развитием осложнений в виде разрыва пузыря и излития его содержимого в брюшную полость.

Флегмонозный холецистит является тяжёлым этапом течения болезни. Воспаление также бывает калькулёзным и некалькулёзным. В первом случае течение болезни осложнено наличием в пузыре камней.

Степень тяжести заболевания

Легким течением заболевания считается острое воспаление органа у здоровых людей, которое носит название острый обтурационный холецистит, то есть с закупоркой перед протоком. При этом отсутствуют какие-либо другие болезни, изменения в стенке желчного пузыря умеренные.

Среднетяжелым называется осложненный холецистит или острый деструктивный. Ему свойственен один из признаков:

• длительность заболевания более 72 часов;
• желчный пузырь или скопление жидкости ощущается при пальпации;
• концентрация лейкоцитов более 18х109/л;
• препузырные осложнения;
• желчный перитонит.

Тяжелое течение – когда острый холецистит сопровождается нарушением работы двух и более органов, снижено артериальное давление, что требует медикаментозного лечения. При этом у пациента нарушено сознание, повышается креатинин (показатель работы почек), обнаруживаются плохая свертываемость крови и низкие значения тромбоцитов.

По этой причине следует своевременно и регулярно проводить профилактический анализ симптомов.

Диагностика

В большинстве случаев больные с подозрением на острый холецистит попадают экстренно. Постановкой диагноза занимается хирург, начинается обследование со сбора анамнеза и выслушивания жалоб пациента. Врач выясняет характер, длительность симптомов, уточняет наличие факта погрешности в диете, стресса.

Для объективной оценки состояния специалист назначает лабораторные анализы крови, мочи и инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости – проводят для определения размеров желчного пузыря, выявляют наличие камней, расширения протоков.
• КТ – обследование необходимо для исключения абсцесса, опухолевых образований.
• МРТ – назначают для детального рассмотрения желчевыводящих путей, исключения холелитиаза.
• ФГДС (гастроскопия) – при наличии признаков желтухи.

Чтобы поставить точный диагноз, важно исключить другие заболевания со схожими клиническими проявлениями. Для этого назначается дифференциальная диагностика острого холецистита со следующими патологиями:

• инфарктом миокарда;
• воспалением нижней доли правого легкого;
• острой формой кишечной непроходимости;
• опоясывающим лишаем;
• острым аппендицитом;
• воспалением печеночных клеток;
• острым воспалением поджелудочной железы;
• обострением язвы или прободением стенки желудка или 12-перстной кишки.

При неинформативности неинвазивных методов обследования, хирург уточняет диагноз при помощи видеолапароскопии.

Эпикриз

Корнукова Д.Г. 44 лет, поступила в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ с жалобами на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в правую поясничную область и правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6о
С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль. Из anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые боли в правом подреберье, поднялась температура тела до 38,0о
С, возникла тошнота, рвота желчью (боли купированы введением баралгина бригадой СМП). В последующие дни боли приняли постоянный характер. По данным объективного обследования – желтоватый налёт на языке, при пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Кера. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови – лейкоцитоз (12,9 х109
/л); повышение СОЭ –58 мм/ч, данные УЗИ – картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: основное заболевание – ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит; сопутствующее заболевание –нет; осложнения – билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий. Больной произведена эндоскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период – без особенностей. В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.

Используемая литература

1) Сборник трудов кафедры хирургических болезней № 1, л/ф под редакцией профф. Н.У. Усманова « Актуальные вопросы диагностики и лечения холецистита.» Душанбе 1986 г.

2) М. М. Ковалев и соавт. “Острый холецистит” Киев, «Здоровье» 1975

3) В.В. Родионов и др. «Калькулезный холецистит» М. Медицина., 1989 г.

4) В. С. Савельев « Руководство по неотложной хирургии органов

брюшной полости » М, 1976

5) В.П. Котельников «Острый холецистит» ., журнал «Фельдшер и акушерка» 1988 г. № 6., стр. 21-26

6) О.С. Кочнев «Острый холецистит» Казанский медицинский журнал т.66, № 4., стр. 241-248