Диагностика мерцательной аритмии, дифференциальный диагноз

Разные подходы к лечению постоянной формы фибрилляции предсердий. История болезни

У большинства индивидов фибрилляция предсердий переходит в постоянную или персистирующую форму, что усугубляет течение основного недуга.

В этом случае цель нормализации синусового ритма в основном не стоит. Однако при неотягощенной стадии недуга медики иногда делают попытки нормализовать синусовый ритм, используя фармакотерапию или кардиоверсии. В иных случаях ставится задача достичь не более восьмидесяти ударов в состоянии покоя и сто двадцать при нагрузке. Кроме того, необходимо снизить риск возникновения тромбоэмболии. Запрещается синусовый ритм восстанавливать, если при постоянной форме фибрилляции предсердий в истории болезни есть информация о наличии у индивида:

• пороков сердца, требующих хирургического вмешательства;
• тиреотоксикоза;
• аневризмы левого желудочка;
• ревматических болезней в активной стадии;
• хронической сердечной недостаточности третьей степени;
• внутрисердечных тромбов;
• тяжелой артериальной гипертонии;
• кардиомиопатии дилатационной;
• частых приступах аритмии;
• слабости синусового узла и брадикардитической формы фибрилляции предсердий и снижении частоты сердечных сокращений.

При постоянной фибрилляции эффект от использования медикаментов, применяемых для восстановления ритма, находится в пределах сорока процентов. Если недуг длится не более двух лет, то использование электроимпульсной терапии увеличивает шанс на успех на девяносто процентов. Когда сбой ритма длится долго и при этом ни доктор, ни пациент не делают попыток восстановить его, то причина такого поведения в том, что имеются сомнения по поводу сохранения синусового ритма надолго при диагностированной постоянной фибрилляции предсердий.

В истории болезни, которая считается важным медицинским документом, отражается состояние больного, схема диагностических и лечебных манипуляций, динамика болезни. История – это не просто перечисление информации, полученной от пациента, и того, что доктор выявил при обследовании, это обобщенный свод данных, представленный в виде подробного и логически связного отчета. Качество оформления этого документа напрямую зависит от уровня знаний доктора. Кроме того, при ее оформлении следует придерживаться специальных правил, соблюдение которых поможет избежать разных ошибок, в том числе и юридических. Например, при выставленном основном диагнозе «ИБС, фибрилляция предсердий постоянная форма», в истории болезни очень подробно и детально указываются: жалобы, анамнез болезни и жизни, данные объективного и дополнительного обследования, план лечения. В случае постоянного варианта аритмии показано оперативное лечение – абляция и установка специального прибора (электрокардиостимулятора). После хирургического вмешательства прогноз для жизни индивида благоприятный.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Инсульт – довольно частое осложнение МА. Для его профилактики необходимо прежде всего провести эхокардиографическое исследование с определением функции левого желудочка, состояния клапанов, наличия тромбов в левом предсердии и его ушке.В зависимости от риска развития тромбозов пациентам назначается аспирин или пероральные антикоагулянты (варфарин). Аспирин применяется при более низком риске у больных младше 60 лет, без органического поражения сердца и без факторов риска, к которым относятся сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка и артериальная гипертензия. Во всех остальных случаях назначаются антикоагулянты. Постоянное лечение антикоагулянтами должно проводиться под контролем особого показателя, определяющего риск тромбозов и кровоточивости, так называемого международного нормализованного отношения (МНО). Его целевой уровень не должен быть ниже 2,0. В начале терапии МНО определяют еженедельно, при стабилизации состояния пациента – ежемесячно.

Антикоагулянты до и после кардиоверсии фибрилляции предсердий

Кардиоверсия может привести к немедленной системной эмболии из-за фрагментации тромба, уже существующего в Л П. Кроме того, после кардиоверсии могут формироваться и новые тромбы, поскольку восстановление механической функции предсердия часто не завершается до 3 нед. после процедуры, а также из-за того, что кардиоверсия сама по себе может вызвать гиперкоагуляцию.

Если требуется экстренная кардиоверсия, для исключения тромбоза или стаза крови в ЛП можно выполнить чреспищеводную эхокардиографию: признаками стаза в предсердии являются спонтанное эхоконтрастирование и снижение скорости кровотока в области ушка предсердия. Если кардиоверсия проводится в экстренном порядке, ей должно предшествовать назначение гепарина с последующим продолжением его введения и назначением варфарина.

Было показано, что в профилактике инсульта, связанного с кардиоверсией, дабигатран столь же эффективен, как и варфарин.

Примеры мерцания предсердий: а Нормоаритмическая форма мерцания предсердий. Частота сокращений желудочков равна примерно 80 в минуту. ИБС. Нечетко видны волны мерцания. b Тахиаритмическая форма мерцания предсердий при ИБС. Желудочки сокращаются с частотой 150 в минуту. Мерцание на ЭКГ не видно. с Брадиаритмическая форма мерцания предсердий у больного с митральной недостаточностью. Желудочки сокращаются с частотой примерно 35 в минуту. На ЭКГ видны волны мерцания.

Диагноз и дифференциальный диагноз мерцательной аритмии

Распознать мерцательную аритмию (МА) при аускультации сердца труда не составляет. Весьма демонстративны изменения электрокардиограммы (ЭКГ).

При фибрилляции предсердий все интервалы R-R имеют разную продолжительность, совпадая лишь случайно, а комплексы QRS — разную амплитуду (электрическая альтернация). Зубец Р отсутствует. Диастолический отрезок насыщен частыми нерегулярными волнами f, отражающими беспорядочное возбуждение (ундуляцию) отдельных мышечных пучков предсердий. Они лучше всего видны в отведениях V1 и V2.

При трепетании предсердий в отведениях III и aVF диастолический интервал имеет характерный «пилообразный» рисунок. В отведениях V1 и V2, достаточно четко дифференцируются и сосчитываются следующие с большой частотой предсердные волны f. При неправильной форме трепетания, как и при фибрилляции, желудочковые активации хаотичны.

Поскольку наиболее частыми причинами мерцательной аритмии (МА) являются митральный стеноз, кардиосклероз и тиреотоксикоз, дифференциальный диагноз, прежде всего, проводится между этими состояниями.

Лишь аргументированно отвергнув перечисленную, равно как и другую патологию миокарда и клапанного аппарата (пролапс митрального клапана, явный синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, кардиомиопатию и др.), можно остановиться на идиопатической форме мерцательной аритмии (МА) вегетодистонического происхождения и далее уточнить, о каком типе пароксизмов идет речь — преимущественно «вагусных» или «адренергических» (стрессзависимых или катехоламинзависимых).

Нефармакологические методы лечения

Частым методом нелекарственного лечения этой аритмии является катетерная аблация, представляющая собой разрушение электрически активной ткани в предсердиях. Она проводится с помощью специального катетера, который вводится через вену в полости сердца. После такой операции риск рецидива аритмии в течение года составляет до 50%.

Широко распространено выполнение другой операции: разрушение атриовентрикулярного соединения, через которое импульсы от предсердий хаотически возбуждают желудочки. Одновременно производится установка двухкамерного электрокардиостимулятора, что позволяет имитировать физиологическую работу сердца и контролировать частоту желудочковых сокращений у больных с МА.

Как проводится процедура

Электрическая КВ требует использования шокотерапии. Кратковременная подача электрического тока приводит биение сердца в норму.

Наружная КВ

Во время осуществления процедуры требуется синхронизация дефибриллятора с ЭКГ, чтобы электрическая стимуляция не произошла во время уязвимой стадии сердечного цикла. Асинхронный разряд способен вызывать фибрилляцию желудочков.

При стандартной, внешней КВ два электрода прикрепляют к грудине: на уровне второго ребра справа и в пятом межреберье слева. Если пациент находится в сознательном состоянии, ему вводят барбитураты короткого действия или транквилизаторы. При проведении процедуры присутствует врач, который при необходимости выполняет интубацию трахеи.

Изначальный уровень энергии электроразряда зависит от вида аритмии. Например, при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий при первой попытке используют разряд в 50 Дж, а в случае фибрилляции желудочков — 200 Дж. При отсутствии успеха перед следующей попыткой энергию увеличивают.

Временной промежуток между воздействиями электротока сводят к минимуму. Он требуется только для оценки эффективности дефибрилляции и набора следующего разряда. Если при первых трех попытках нормальный ритм сердца не восстановился, то четвертое воздействие проводится после введения антиаритмического препарата.

В целом врачи не стремятся проводить процедуру разрядом низкой энергии, так как каждая электростимуляция «закаляет» сердечную мышцу и делает ее менее восприимчивой к следующим разрядам. Согласно медицинской статистике, более высокая начальная энергия эффективнее. Восстановление ритма сердца низким разрядом электротока (100 Дж) успешно только в 14% случаев. Процедура имеет максимальный успех при использовании разряда мощностью в 360 Дж. Более того, совершение одного высокочастотного разряда приводит к более редким случаям повреждения миокарда, чем проведение нескольких низкоэнергетических разрядов.

Традиционная внешняя кардиоверсия в целом имеет положительные отзывы. Эффективность процедуры составляет от 70 до 90 процентов. Несмотря на антиаритмическую терапию, наиболее часто рецидивы происходят в течение трех месяцев после KB. Это является показателем неправильности терапии или неадекватности доз препаратов.

Внутренняя КВ

Энергия, требующаяся для прекращения фибрилляции предсердий, высока, а результаты не всегда удовлетворительны. Альтернативой является внутренняя дефибрилляция. Ее проводят с помощью низкочастотной электростимуляции через электроды, которые прикладываются непосредственно к сердцу.

Внутренняя КВ предполагает использование электрического разряда мощностью менее 15 кДж. Не требует применения общей анестезии. Достаточно седативного эффекта.

Данный метод можно считать безопасным, если не учитывать необходимость инвазивного вмешательства и катетеризации у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты.

В результате исследований выявлено, что внутренняя КВ более эффективна, чем классическая. Больные, которые не добились успеха при использовании наружной КВ, смогли вылечиться с помощью внутренней кардиоверсии. Уровень рецидивов ниже, чем после проведения стандартной процедуры.

Развитие патологии

Мерцательная аритмия заключается в очень частом сокращении предсердий или их сегментов (пучков отдельных волокон), из-за чего их работа становится неэффективной.

Обратите внимание

При мерцательной аритмии количество сокращений предсердий может достигать до 400-600 и даже 700 в минуту – именно столько биоэлектрических импульсов поступает в предсердия, генерируя команду к их сокращению.

Патология может проявляться с различной частотой и продолжительностью. Выделены несколько форм мерцательной аритмии:

• впервые выявленная;
• пароксизмальная – длится менее 7 суток;
• персистирующая – длится более 7 суток;
• длительно персистирующая – длится боле 1 года;
• постоянная – длится более 1 года, при этом врачебное вмешательство не было эффективным.

При мерцательной аритмии отдельные волокна миокарда предсердий сокращаются не в унисон, поэтому неэффективно – от этого страдает насосная функция сердца.

Антикоагуляция

Как указывалось выше, восстановление синусового ритма может сопровождаться отрывом тромба из предсердий и развитием тробоэмболических явлений. Поэтому при длительности пароксизма мерцательной аритмии более 48 часов пациентам перед медикаментозным или электрическим восстановлением ритма следует в течение 3 недель принимать варфарин (целевое МНО 2-3). Альтернативой такому подходу является гепаринизация и исключение предсердных тромбов с помощью чреспищеводной эхоскопии. В любом случае, после восстановления синусового ритма антикоагулянтная терапия проводится еще в течение 4 недель. Необходимость антикоагуляции после восстановления ритма связана с неэффективным сокращением предсердий сразу после восстановления синусового ритма, что может сопровождаться застоем крови в предсердии и тромбобразованием.Стратегия контроля частоты при мерцательной аритмии также предполагает проведение антикоагуляции. Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2006 г.), антитромботическая терапия при мерцательной аритмии предполагает прием аспирина или варфарина. Для подбора терапии имеют значения факторы риска (легкий, умеренный или высокий риск):

Легкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
Возраст 65-74 года	Возраст старше 75 лет	ОНМК (ТИА или инфаркт мозга) в анамнезе
Женский пол	Артериальная гипертензия	Механический протез клапана
ИБС	Хроническая сердечная недостаточность	Митральный стеноз
Тиреотиксикоз	Фракция выброса левого желудочка ≤ 35%
Сахарный диабет

При легком риске рекомендуется прием аспирина. При наличии одного фактора умеренного риска – аспирина или варфарина (решение принимается индивидуально). При наличии более чем одного фактора умеренного риска или факторов высокого риска рекомендуется прием варфарина (целевое МНО – 2-3). При изолированной мерцательной аритмии в возрасте до 75 лет рекомендуется прием аспирина; в возрасте до 75 лет и наличии ИБС рекомендуется принимать варфарин.

Хирургическое лечение мерцательной аритмии

Хирургическое лечение мерцательной аритмии рассматривается здесь.

См. также Руководящие принципы по лечению фибрилляции предсердий (ESC) 2010

Литература:1.    Atrial Fibrillation: Treatment & Medication. Pierre Borczuk 2.    Atrial Fibrillation. Lawrence Rosenthal et al.3.    ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. 

Дифференциальная диагностика аритмий

Для оценки сердечного ритма и проводимости необходимо определить:

1) частоту ритма;

2) регулярность возбуждения предсердий и желудочков;

3) вид возбуждения предсердий;

4) форму и продолжительность желудочковых комплексов;

5) связь между возбуждением предсердий и возбуждением желудочков;

6) для каких аритмий характерны выявленные на ЭКГ признаки.

Частота ритма может быть нормальной (60-90 в 1 мин), менее Щ в 1 мин или более 90 в 1 мин.

Регулярность ритма. Ритм может быть регулярным, нерегулярным (хаотичным), регулярным с эпизодическими нарушениями.

Регулярность ритма может периодически нарушаться:

— постепенным или скачкообразным урежением и учащением;

— преждевременными комплексами;

— запаздыванием или отсутствием очередных комплексов;

— наличием второго ритма.

Возбуждение предсердий отражается на ЭКГ синусовыми зубцами Р, эктопическими зубцами Р’ (постоянной либо изменяющейся формы), волнами трепетания (F) или мерцания (f) предсердий.

Форма желудочковых комплексов в одном отведении ЭКГ может быть постоянной или непостоянной, изменяться за счет начальной или конечной частей комплекса QRS, иметь вид, характерный для блокады той или иной ножки пучка Гиса либо ее ветви. Продолжительность желудочкового комплекса либо нормальная (до 0,1 с включительно), либо увеличена умеренно (0,11-0,13 с) или значительно (0,14 с и больше).

Связь между возбуждением предсердий и желудочков может быть постоянной, непостоянной или отсутствовать:

— зубцы Р регистрируются перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалами P-Q 0,12-0,20 (0,21) с;

— зубцы Р обнаруживаются перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалахми P-Q, превышающими 0,20-0,21 с;

— после зубцов Р не всегда определяется комплекс QRS, а интервалы P-Q постоянные или изменяются;

— зубцы Р фиксируются перед каждым комплексом QRS с постоянным интервалом P-Q менее ОД 2 с;

— зубцы Р регистрируются перед комплексом QRS, на нем, после него на постоянном расстоянии;

— связь предсердных зубцов или волн с возбуждением желудочков отсутствует.

Анализ ЭКГ в указанной последовательности позволяет выявить имеющиеся нарушения сердечного ритма и проводимости или, как минимум, очертить круг аритмий для дифференциальной диагностики.

Распознаванию аритмий помогает продленная регистрация ЭКГ в одном отведении. Для оценки возбуждения предсердий используют специальные отведения (S5. no Льюису и соавт. еще более информативна запись пищеводного отведения ЭКГ).

Для записи отведения Ss электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) — в пятом межреберье у левого края грудины, коммутатор отведений переключают на I.

для правой руки (красный) — справа от грудины на уровне вто-рого-четвертого межреберья, коммутатор отведений переключают на I.

Для записи чреспищеводного отведения используют электрод для эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС, который соединяют с грудным электродом электрокардиографа, а коммутатор отведений устанавливают на V.

Электрод через носовой ход или рот вводят в пищевод, регистрируя ЭКГ, постепенно извлекают до получения максимально наглядного отображения предсердной и желудочковой электрической активности (продолжительность предсердных комплексов меньше продолжительности желудочковых), ЭКГ регистрируют в момент задержки дыхания.

В первой половине интервала R-R предсердный комплекс может регистрироваться либо при тахикардии из области АВ-соединения (интервал R-P’ обычно меньше 0,1 с), либо при тахикардии, развившейся на фоне синдрома WPW (интервал R-P’ обычно больше ОД с).

Во второй половине интервала R-R зубцы Р’ определяются при предсердной тахикардии.

В заключение данной главы приводим таблицы по дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся пароксиз-мальных тахикардии и тахиаритмий (табл. 3.2-3.6).

Гришкин Ю.Н. Дифференциальная диагностика аритмий. Атлас ЭКГ DJVU

СПб. Фолиант, 2000. — 480 с. ил. – ISBN 5-93929-006-Х.

Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исключительно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях — с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм.

В настоящем руководстве представлено 250 электрокардиограмм, зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, охватывающих большинство вариантов аритмий.

Практически все они зарегистрированы синхронно с внутрисердечными электрограммами — предсердий, пучка Гиса, реже — с чреспищеводными электрокардиограммами.

Книга разделена на несколько глав, каждая из которых посвящена отдельной группе аритмий.

Профилактика

Индивидуальная программа диспансерного наблюдения больного.

Врач-кардиолог наблюдает:

• не реже 2 раз в год и при ухудшении состояния больных на профилактической антиаритмической или урежающей ритм терапии;
• первые 6 месяцев и далее — 1-2 раза в год пациентов после неосложнённой катетерной аблации и хирургического лечения, при осложнённых – по потребности;
• консультирование пациентов при ухудшении состояния.

Больным с впервые выявленными ФП/ТП проводится комплексное обследование для исключения ССЗ, синдрома обструктивного апноэ, гипертиреоза и других потенциальных факторов риска.

Плановое амбулаторное обследование 1 раз в год включает:

• ЭКГ в 12 отведениях,
• общий и биохимический анализ крови,
• суточное/многосуточное мониторирование ЭКГ,
• ЭХОКГ,
• анализы крови на гормоны щитовидной железы.

Всем пациентам, получающим АВК, рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель.

Каждые 6 месяцев контроль функции почек у пациентов, принимающих НОАК.

Дифференциальная диагностика наджелудочковых аритмий

Для дифференциальной диагностики наджелудочковых тахиаритмий удобна схема, предложенная А.С. Сметневым и Н.М. Шевченко.

Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахиаритмий

Полная нерегулярность ритма сокращения желудочков, отсутствие зубцов Р и наличие волн мерцания дают возможность диагностировать мерцание предсердий. При наличии атриовентрикулярной блокады II степени во время тахиаритмии выносится суждение о предсердной тахиаритмии. Диагноз уточняется по форме и частоте предсердных комплексов — трепетание предсердий или предсердная тахикардия.

При трепетании предсердий число сокращений желудочков около 150 в 1 мин, предсердий — 300 в 1 мин. Это наиболее частая форма трепетания 2:1.

При предсердной пароксизмальной тахикардии частота сокращения предсердий менее 300, а желудочков — более 150.

При отсутствии атриовентрикулярной блокады II степени и невозможности ее вызвать без прерывания приступа делается заключение об атриовентрикулярной тахикардии. Если имеется альтернация желудочковых комплексов, наиболее вероятен диагноз атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительных путей проведения. Когда зубцы Р не видны или отрицательные перед комплексом QRS, диагностируется атриовентрикулярная узловая тахикардия, а если они определяются позади комплексов QRS в области интервала S-T- ставится диагноз атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительных путей атриовентрикулярного проведения.

При пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS дифференциальный диагноз проводится с:

• суправентрикулярной предсердной тахикардией с функциональной внутрижелудочковой блокадой (с аберрантным проведением);
• суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией с предшествующим нарушением внутрижелудочковой проводимости;
• суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией WPW-синдрома (антидромный тип);
• желудочковой тахикардией.

При наджелудочковой тахикардии с функциональной внутрижелудочковой блокадой ширина комплексов QRS 0,12 с при наличии зубца Р.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия при WPW-синдроме характеризуется наличием дельта-волны.

д.м.н, проф. H.A.Maнaк

«Дифференциальная диагностика наджелудочковых аритмий» и другие статьи из раздела Аритмии

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Для хирургического лечения изолированной фибрилляции предсердий при отсутствии структурной патологии сердца предложены следующие методы:

Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.

Аблацирующее устройство позиционируется на заднюю стенку левого предсердия с применением специальных проводников через поперечный и косой синусы сердца.

Виды устройств

неорошаемая радиочастотная аблация с внутренним охлаждением (используется устройство с встроенным многополюсным электродом и вакуумным подключением для лучшего позиционирования и контакта с эпикардом.)

микроволновая аблация (многополюсная гибкая антенна)

ультразвуковая аблация на основе высокоинтенсивного фокусированного УЗ (многополюсной орошаемый циркулярный электрод) 

Выполняется с использованием гибких биполярных электродов-зажимов по “вертикальной” методике (раздельная изоляция правых и левых легочных вен) или по “латеральной” методике, напоминающей “box lesion”. 

Операция предполагает также пересечение биполярной коагуляцией связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клипирование, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения (высокочастотная стимуляция легочных вен 800 имп/мин с определением замедления сердечного ритма и снятием предсердной электрограммы до и после аблации). 

Сравнительная характеристика моно- и биполярной аблации на работающем сердце из минидоступов

Биполярная аблация	Moнополярная аблация
Ткань миокарда равномерно распределяется между браншами и воздействие происходит только между ними, исключая распространение энергии на окружающие органы и ткани	Воздействие производится эпикардиально на фоне циркуляции крови в предсердии (“heat sinking effect” обусловлен эндокардиальной и миокардиальной циркуляцией крови), что требует большей температуры и длительности воздействия
Миниинвазивное вмешательство проходит под полным двухсторонним визуальным контролем, предотвращаются такие осложнения, как перфорация или стриктура пищевода, повреждение огибающей ветви левой коронарной артерии, коронарного синуса	Вмешательство проходит под односторонним контролем, а расположение электрода по отношению к левым легочным венам не контролируется (интерпозиция ушка, наличие эпикардиального жира)
Возможна более точная препаровка левых легочных вен, в т.ч. связки Маршалла, а также аблация и клипирование ушка левого предсердия (повышает эффективность на 10-12% и устраняет угрозу тромбоэмболических осложнений)	Визуализация ушка, препаровка левых легочных вен невозможна. Эпикардиальный жир, как ткань с небольшим содержанием воды, выступает в роли иэолятора и лимитирует пенетрацию радиочастотной энергии. Создать непрерывное однородное трансмуральное проникновение проблематично.
Существует контроль трансмуральности воздействия по анализу импеданса ткани между браншами, что автоматически блокирует излишнее перегревание ткани и риск ее повреждения	Отсутствует контроль трансмуральности воздействия, имеется контроль температуры воздействия
Препаровка поперечного синуса проходит более безопасно ретроградным способом с использованием специального навигатора, что практически исключает повреждение правой ветви легочной артерии или полых вен	Препаровка антеградная, то есть “от себя”, что не исключает травмы магистральных сосудов
Возможно проведение эпикардиальной стимуляции со стороны правых и левых легочных вен для выявления неполного блока проведения	Возможно проведение стимуляции только общей площадки или правых легочных вен
Длительнее, требует поочередного выключения обоих легких	Быстрее, требует раздельной интубации для выключения только правого легкого
Требует двухстороннего доступа	Односторонний доступ

Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методик

аблация анатомическая, под визуальным контролем

возможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболий

возможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы. 

Физакальное обследование

При наличии на момент осмотра ФП ее диагностируют с помощью пальпации пульса (термин «мерцательная аритмия» хорошо отражает его абсолютную неритмичность, в отличие от термина «фибрилляции предсердий»). Аускультация сердца подтверждает аритмичность сокращений, позволяет точно определить ЧСС за минуту, выявить дефицит пульса (отражает гемодинамическую неэффективность ФП)

Обращает на себя внимание меняющаяся громкость I тона. Трудности в диагностике ФП могут возникнуть при выраженной тахиаритмии (трудно уловить неритмичность), а также при развитии полной АВ-блокады на фоне ФП, когда ритм становится правильным и не обязательно редким

В периоды между пароксизмами ФП оценивают частоту синусового ритма, число экстрасистол. Общее физикальное обследование направлено на выявление признаков основного заболевания, оценку выраженности сердечной недостаточности, признаков перенесённых тромбоэмболий. Следует обращать внимание на конституцию (наличие признаков мезенхимальной дисплазии), признаки вегетативной дистонии, состояние небных миндалин, наличие маркёров хронической алкогольной интоксикации. 

Интересная статистика

Лечение фибрилляции предсердий требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Кардиологи не зря считают мерцательную аритмию одной из сложнейших патологий

И если на сегодняшний день вы полны сил и бодрости, имеете абсолютно здоровое сердце, обратите внимание на данные статистики:

• Частота сердечных аритмий среди мужчин в 1,7 раза выше, чем среди женщин. Догадались почему? Да-да, курение, алкоголь, тяжелый физический труд, низкая стрессоустойчивость. Все эти факторы нужно устранить, если хотите быть здоровым.
• В мире диагноз мерцательная аритмия встречается у каждого 200-ого человека. Согласитесь, это очень высокий показатель.
• Фибрилляция предсердий поражает курильщиков в 2 – 6 раз чаще, чем некурящих людей. С вредной привычкой убедительно рекомендуем расстаться.
• Приступ мерцательной аритмии может протекать без каких-либо симптомов в течение 48 часов. Поэтому будьте крайне внимательны к своему самочувствию всегда.
• На долю аритмий приходится до 15% всех заболеваний сердца.

Статистика неутешительная. Даже современные методы лечения не всегда в силах восстановить «мерцающий» ритм, и тогда у человека развивается постоянная форма фибрилляции предсердий.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Ранние экстрасистолы возникают не позднее 0,04 с после синусового сокращения (Marriot, Meyerburg, 1974). Другие авторы толкуют это «правило бигеминии» более снисходительно и допускают, что интервал времени между нормальным сокращением и ранней экстрасистолой может быть значительно большим.

Предсердные экстрасистолы встречаются весьма часто. Эмоции, утомление, алкоголь, кофе и табак могут вызвать предсердную экстрасистолию даже у здоровых. Влиянием этих факторов, возможно, и объясняется выявление предсердных экстрасистол у 0,4% здоровых мужчин в возрасте 16—50 лет.

Предсердные экстрасистолы значительно чаще встречаются при заболеваниях сердца. Особенно часто они наблюдаются при растяжении предсердия, например при митральном стенозе; ишемии, например при атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда, а также очаговых дистрофиях, например при тиреотоксикозе.

Предсердные экстрасистолы чаще всего протекают бессимптомно, но иногда встречаются жалобы на сердцебиения или замирание сердца. Если экстрасистола возникает до открытия трикуспидального клапана, кровь из предсердия выбрасывается в полые вены.

Этот выброс может быть зарегистрирован в виде положительной пульсовой волны в яремной вене. Синусовый узел не разряжается полностью предсердной экстрасистолой, поэтому компенсаторная пауза после предсердной экстрасистолы почти всегда короче, чем после желудочковой.

Главным электрокардиографическим признаком предсердной экстрасистолы является преждевременное возникновение предсердной волны, за которой следует желудочковый комплекс обычной или слегка измененной формы.

Предсердно-желудочковые экстрасистолы. Клетки, способные стать водителями сердечного ритма, располагаются не в предсердно-желудочковом узле, а в гисовом пучке и в месте его стыка с предсердно-желудочковым узлом (Hoffman, Cranefield, 1964).

Возникающие в этих клетках экстрасистолы условно называют предсердно-желудочковыми. Они встречаются всего лишь у 0,2% здоровых мужчин в возрасте 16—50 лет. Сравнительно редко выявляются они и при болезнях сердца.

Импульсы, возникающие на стыке гисова пучка с предсердно-желудочковым узлом, распространяются одновременно и к предсердиям, и к желудочкам. В зависимости от скорости распространения импульсов и от места их возникновения предсердия могут возбуждаться одновременно с желудочками, позднее или раньше желудочков.

На ЭКГ предсердно-желудочковые экстрасистолы диагностируются по ретроградной волне предсердий; которая в отведепиях II, III и aVF всегда отрицательная, а в отведении aVR — положительная. Предсердная волна в I отведении почти всегда изоэлектрическая.

В правых грудных отведениях предсердные зубцы либо положительные, либо двухфазные, а в левых грудных отведениях они слегка отрицательные. Начальная часть желудочкового комплекса обычно сохраняет нормальную форму.

Желудочковые экстрасистолы являются самой частой формой аритмий как у здоровых, так и у больных. Они были зарегистрированы на ЭКГ у 0,8% здоровых мужчин в возрасте 16—50 лет. Данные мониторного наблюдения указывают, что они встречаются в 40 — 80% случаев острого инфаркта миокарда.

Если экстрасистола исходит из стенки желудочка, она диагностируется на ЭКГ по преждевременному появлению широкого, обычно зазубренного комплекса QRS. Если экстрасистола исходит из очага, расположенного в межжелудочковой перегородке вблизи бифуркации гисова пучка, комплекс QRS оказывается незначительно расширенным и лишь слегка деформированным.

Комплекс ST — Т направлен обычно в сторону, противоположную, главному отклонению начальной части желудочкового комплекса. Как уже отмечалось, желудочковая экстрасистола возникает обычно через один и тот же интервал после предыдущего нормального сокращения.

Форма желудочковой экстрасистолы на ЭКГ также имеет иногда большое диагностическое значение. Желудочковые экстрасистолы, располагающиеся на зубце Т предыдущего сокращения (феномен «Л на Г»), всегда указывают на возможность развития желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Блокада ножки гисова пучка препятствует выявлению электрокардиографических признаков инфаркта миокарда, однако эти признаки нередко становятся отчетливыми в первом постэкстрасистолическом желудочковом комплексе.