Ишемический инсульт что это такое?

Патогенез

В развитии вторичного ишемического инсульта основную роль играют сосудистые поражения в зоне:

• внечерепной – атеросклероз магистральных артерий (чаще сонной) до их вхождения в полость черепа (40 % случаев);
• головного мозга – внутримозговые мелкие артерии (35 %);
• сердечной – образование воздушного или жирового эмбола в левом желудочке и после-дующая закупорка средней церебральной артерии (15 – 20%).

Сосудистые поражения, приводящие к остановке кровотока, представлены:

• закупоркой просвета сосуда эмболом;
• утолщением стенки посредством отложения на ней холестериновых бляшек.

В первые минуты и часы происходит стремительная некротизация нейронов, обусловленная патологической цепочкой: –> закупорка артерии –> прекращение кровотока –> гипоксия и окисление мозговых тканей –> нарушение метаболизма жиров и углеводов –> ингибирование выработки нейромедиаторов и уменьшение их количества в синаптической щели –> образование инфарктных очагов.
Очаги формируются в течение 5-8 мин. В первые полтора часа зона гипоксии охватывает 50 %, в следующие 6 ч – 80 %. За 3 — 5 дней развивается вторичный отек мозга, пока нейроны пораженной зоны некротизируются, и процесс частично останавливается. После этого срока на первый план выходит неврологическая симптоматика.

Тяжесть повторного инсульта, по сравнению с первичным, определяется:

• площадью имевшейся ранее зоной поражения;
• возможным переходом ишемического вида в геморрагический;
• поздним началом или отсутствием положительной динамики.

Что может спровоцировать повторный геморрагический инсульт? Разрыв мозговых артерий и кровоизлияние в мозг, влекущие компрессию ствола, нарушение оттока ликвора и венозной крови.

Последствия и прогнозы

К наиболее часто встречаемым последствиям, возникающим после перенесённого ОНМК, относят:

• паралич конечностей;
• мышечную спастичность;
• нарушение речи и глотательных функций;
• ухудшение зрения;
• нарушение работы кишечника и мочевого пузыря (недержание мочи, самопроизвольные акты дефекации);
• психические расстройства;
• эпилепсию.

Сколько сможет жить человек, перенесший инсульт, не скажет даже самый опытный врач. Летальный исход может наступить сразу после приступа, хотя возможна и дальнейшая полноценная жизнь в течение многих десятилетий. С точки зрения статистики, смертность после инсульта составляет:

• в течение первого месяца – 35 %;
• в течение первого года – 50 %.

Прогноз на развитие осложнений и рецидива зависит от многих факторов, включая:

• возрастную категорию больного;
• общее состояние здоровья до приступа;
• соблюдение рекомендаций врача при лечении;
• устранение причин, вызвавших патологический процесс;
• наличие сопутствующих недугов.

Симптомы ишемического инсульта головного мозга

Наиболее распространенным симптомом апоплексии является внезапное онемение лица, руки или ноги, чаще всего на одной стороне тела.

Симптомы быстро прогрессируют и могут включать:

• спутанность сознания, нарушения речи или понимания сказанного;
• проблемы со зрением в одном или обоих глазах (выпадение полей зрения, двоение);
• нарушения при ходьбе, головокружение, потерю координации;
• сильную головную боль без причины;
• тошноту, рвоту;
• нарушение функции глотания (указывает на сбои кровообращения в стволе мозга).

Хотя подобные симптомы могут возникать поодиночке, чаще они встречаются в комбинации. Специфических отличий ишемического поражения от геморрагического (кровоизлияние в мозг) не существует, хотя тошнота, рвота, головная боль и внезапное изменение уровня сознания чаще встречаются во втором случае.

Тревожные признаки ишемического инсульта

Проявления инсульта зависят от затронутого полушария, а также от тяжести поражения мозга, поэтому у каждого человека они разные. Инсульт не всегда связан с головной болью, он может быть безболезненным. Выделяют острейший, острый, восстановительный ранний и поздний периоды ишемического инсульта.

Наиболее характерными признаками, позволяющими заподозрить инсульт у человека, являются:

• Специфическая мимика больного. На лице возникает асимметричная «улыбка», когда одна сторона рта приподнята, вторая — опущена. Можно попросить человека улыбнуться или высунуть язык. Если лицо перекосилось или язык уходит в сторону, это является тревожным признаком.
• Слабость руки. Невозможность поднять руку или онемение верхней конечности с одной стороны.
• Проблемы речи. Например, неспособность говорить или повторять четко слова и предложения.

Любое сочетание указанных признаков и симптомов у больного требует немедленного вызова бригады скорой помощи отделения неврологии для диагностики и срочного лечения состояния. Лечение возможно только в том случае, если инсульт распознается вовремя. Ни в коем случае не стоит пытаться самостоятельно диагностировать проблему или ждать исчезновения симптомов.

Даже если симптомы проходят быстро, они являются важным сигналом, который требует срочной госпитализации.

Симптомы ишемического инсульта

Инсульты в 80% случаев наблюдаются в системе средней мозговой артерии, а в 20% — в других мозговых сосудах. При ишемическом инсульте, как правило, симптомы проявляются внезапно, за секунды или минуты. Реже симптомы приходят постепенно и усиливаются в течение периода от нескольких часов до двух дней.

Симптомы ишемического инсульта зависят от того, какая часть головного мозга повреждена. Они похожи на признаки при транзиторных ишемических атаках, однако нарушение мозговых функции бывает тяжелее, проявляется для большего количества фун-кций, для большей территории тела и обычно отличается стойкостью. Оно может сопровождаться комой или более легким угнетением сознания.

Например, если заблокирован сосуд, несущий кровь к мозгу вдоль передней части шеи, возникают следующие нарушения:

1. Слепота в одном глазу;
2. Одна из рук или ног одной из сторон тела будет парализована или очень ослаблена;
3. Проблемы в понимании того, что говорят другие, или неспособность подобрать слова в разговоре.

А если блокируется сосуд, несущий кровь к мозгу вдоль задней части шеи, могут возникнуть такие нарушения:

1. Двоение в глазах;
2. Слабость в обеих сторонах тела;
3. Головокружение и пространственная дезориентация.

Если вы заметите у кого-либо данные симптомы, обязательно позвоните в скорую помощью. Чем раньше принять меры, тем лучше прогноз для жизни и вироятность плачевных последствий.

Механизм зарождения и развития

Независимо от факторов, спровоцировавших острое нарушение мозгового кровоснабжения, при ишемическом инсульте происходит каскад патологических биохимических изменений, последствия которых – омертвение нервной ткани. При ИИ фиксируется последовательная серия нарушений, при этом патологический процесс является потенциально обратимым состоянием.

Длительность периода, на протяжении которого существует возможность восстановить жизнедеятельность нервных клеток в зоне «ишемической полутени» (участке, на котором нейроны обладают способностью временно функционировать) – значение индивидуальное, не превышающее, по мнению врачей, 56 часов. В то же время нейроны, расположенные в центральном очаге инфаркта (ядре ишемии), погибают на протяжении восьми минут.

Изменения при ишемическом инсульте происходят поэтапно в следующей последовательности:

• уменьшение кровотока в церебральных сосудах;
• избыточный выброс в постсинаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров глутамата и аспартата, приводящих к эксайтотоксической смерти нейронов;
• увеличение концентрации свободных внутриклеточных ионов кальция;
• усиление ферментативной активности;
• повышение производства оксида азота;
• возникновение клеточной агрессии из-за наличия реактивных форм азота;
• превращение закодированной в генах информации в действующие структуры – экспрессия генов;
• генетически запрограммированная гибель нейронов.

При ишемическом инсульте также развивается избыточное накопление жидкости в клетках головного мозга. Цитотоксический отек мозга вызван попаданием в нейроны воды из межклеточного пространства из-за нарушения внутриклеточного гомеостаза. Данный процесс сопровождается вазогенным отеком, произошедшим из-за гибели структур – фильтров,формирующих физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой. Последствия цитотоксического и вазогенного отека – увеличение объема мозга и повышение давления в полости черепа.

На фоне внутричерепной гипертензии возникает дислокационный синдром – смещение мягких тканей мозга относительно твердых оболочек.Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие приводит к прогрессированию сдавления мозгового ствола, что вызывает дисфункцию витальных центров кровообращения и дыхания. Последствие дислокации мозга этого вида – летальный исход.

Диагностика

Глубокая диагностика ишемического инсульта проводится после того, как врач осмотрел пациента и зафиксировал общемозговые симптомы и неврологические нарушения, характерные для болезни: паралич одной половины тела, потерю зрения, потерю чувствительности.

Их присутствие уже показывает диагноз, но полноценная диагностика нужна для его подтверждения и определения характера патологии.
В диагностике ишемического инсульта используются:

При подозрении на ишемический инсульт используются не все методы диагностики, а часть из них. Подбирает необходимые врач, который по предварительному осмотру пациента определяет диагностику, которая раскроет все нюансы заболевания.

Первые признаки инсульта у взрослого человека

Если распознать приближающийся инсульт в первые минуты, у человека повышаются шансы на выздоровление и нормальную жизнь.

Для этого нужно знать, какие предвестники сигнализируют об изменении состояния:

• Резкая слабость и онемение конечностей.
• Мерцание «мушек» или белые точки перед глазами.
• Тошнота или рвота.
• Потеря зрения, так как может быть поражен зрительный участок мозга.
• Человек плохо слышит и не способен говорить — он оглушен.
• Мышечные изменения — спазмы или вялость.
• Нарушение координации или паралич тела.

Если есть подозрение на начало инсульта и человек адекватно воспринимает окружающих, можно попросить его выполнить следующие действия:

1. Улыбнуться — улыбка будет односторонней, или человек не сможет это сделать.
2. Показать язык — он находится не по центру рта, а скошен в какую-либо сторону.
3. Поднять обе руки вверх — одна из них не сможет подняться, так как парализована.

Это больше относится к окружению человека, так как сам он не в состоянии определить степень опасности и помочь себе.

Признаки и клиническая симптоматика

В 80% случаев патологии поражают среднюю мозговую артерию, а оставшиеся 20% другие сосуды мозга. Клиническая симптоматика обычно возникает молниеносно, но иногда проявления могут развиваться медленно с постепенным усилением. Во многом проявления зависят от области поражения, к примеру, когда закупоривается сосуд, располагающийся в передней области шеи, нарушения бывают такими:

• слепота на один глаз;
• паралич одной конечности со стороны поражения;
• плохое восприятие речи окружающих и трудности при подборе слов в диалоге.

При блокировке просвета сосуда в задней области шеи возникают другие проявления:

• раздвоение в глазах;
• слабость по обеим сторонам тела;
• потеря координации;
• головокружения.

Возможно ли ее распоз­нать по каким-либо проявлениям?

В октябре в нашем Научном центре состоялась защита кандидат­ской диссертации М. В. Губановой, которая изучила признаки дисплазии соединительной ткани у больных с диссекцией. Исследование показа­ло, что дисплазия у таких пациентов указывает на слабость артериальной стенки, является фактором, предрас­полагающим к диссекции.

И что важно, зная основные кли­нические признаки, которые четко указывают на расслоение стенок вну­тренней сонной и позвоночной арте­рий, каждый может предположить у себя наличие дисплазии

И таким образом выявить у себя диссекцию?

Ну, положим, диагноз будет ставить все-таки невролог, однако диагностическая значимость призна­ков дисплазии соединительной тка­ни, безусловно, помогает в уточнении причин инсульта в молодом возрасте.

Основные признаки — это головная боль, артериальная гипотония, склон­ность к кровоподтекам, широкие атро­фические рубцы на коже даже после незначительных ее повреждений.

Среди дополнительных признаков — тонкая просвечивающаяся кожа, сквозь которую видны кровеносные сосуды, носовые кровотечения, голу­бые склеры, склонность к запорам и арковидное нёбо.

Совокупность этих проявлений со­путствует дисплазии соединительной ткани, которая у больных с диссекци­ей встречается чаще, чем у здоровых людей. К слову, головная боль у таких пациентов в подавляющем большинстве обусловлена диспластическими изменениями церебральных артерий, а не характерными центральными ме­ханизмами.

Общие принципы реабилитации

Программа лечения и реабилитации больных после инсульта включает разноплановые мероприятия для нормализации состояния и поддержания достойного уровня жизни.

Методы реабилитации после инсульта направлены на:

• Правильный уход, препятствующий образованию пролежней, развитию вторичных заболеваний.
• Обеспечение здорового питания с достаточным количеством витаминов, полезных веществ.
• Восстановление двигательных функций.
• Психоэмоциональная реабилитация.
• Нормализация когнитивной сферы.
• Восстановление речи.

Этапы восстановления

Непосредственно в резидуальном процессе выделяют четыре этапа. Цель первого – поддержать важнейшие функции организма и сохранить жизнь. Он часто соответствует острому периоду.
На втором этапе восстановления после инсульта больных при необходимости и возможности обучают навыкам самообслуживания.

На третьем – создают условия для восстановления способности передвигаться, сидеть, разговаривать, думать.

Основное направление на четвертом этапе реабилитации при инсульте связано с восстановлением мелкой моторики, речи, мышления, профессиональных навыков.

Время восстановления

На сроки восстановления после инсульта, нормализацию функций влияет степень тяжести, обширность очага поражения, возраст пациента, вид инсульта.

На частичное восстановление минимальных нарушений зрения, подвижности рук и ног, координации после ишемического инсульта уходит до двух месяцев.

Часто пациентов и их родственников интересует вопрос, возможно ли добиться полного восстановления после инсульта. В случае легкого поражения ответ будет утвердительный, уйдет на это до трех месяцев. Вероятно, основой этого процесса служит возвращение к предынсультному состоянию за счет восстановления функций и неполного поражения клеток.

Период восстановления после инсульта, характеризующегося нарушениями грубого, стойкого характера, составляет 6 месяцев. Обычно возвращаются только навыки самообслуживания.

При очень тяжелых формах по истечении двух лет пациенты могут сидеть. Полное восстановление невозможно из-за слишком большой области поражения. Сохранившиеся клетки не могут взять на себя компенсаторные функции.

Обычно для того чтобы вернулась речь и чувствительность, требуется намного больше времени, чем для нормализации движений.

В целом считается, что реабилитация после ишемического инсульта проходит легче, чем после геморрагического.

Принципы реабилитации

Обычно после выписки врачи дают советы, как восстановиться после инсульта. Вот несколько основных принципов.

По мере исчезновения симптомов инсульта занятия прекращать нельзя.

Методика восстановления связана с соблюдением последовательности реабилитационных мероприятий в резидуальный период. Тяжелые формы начинают с первого этапа, более легкие — с последующих. При этом нормализация утраченных функций должна идти параллельно. Работу над речью, движениями, навыками самообслуживания нельзя разделять по времени.

Различные средства, созданные для реабилитации, помогут скорее компенсировать способности. Инвалидная коляска, трость, рамки важны для скорейшего восстановления, стесняться их не стоит.
Для подтверждения правильности и эффективности проводимых мероприятий показаны регулярные консультации с реабилитологом. К процессу восстановления привлекают других специалистов, например, логопедов, физиотерапевтов и психиатров. Важную роль в работе с пациентом играет семья.

Реабилитация при ишемическом инсульте

Реабилитация пациента для каждого индивидуальна. Он может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Специалисты рекомендуют отдых, легкие физические нагрузки, массажи. Полезно будет провести некоторое время в специальном реабилитационном центре.

Довольно часто ишемический инсульт у пациентов становится причиной пареза или паралича конечностей. Их разработку следует начинать как можно быстрее. Если функции не восстановятся за 12 месяцев, то вероятность того, что человек останется инвалидом практически стопроцентная.

Особая сложность в реабилитации заключается в том, что пациент не осознает наличие необратимых изменений в своем организме. Так, он может не понимать, что его рука или нога не двигается. В связи с этим он не понимает целей восстанавливающих процедур и самостоятельно прекращает их посещение.

Восстановление интеллектуальных функций

Обычно инсульт приводит к нарушению памяти, способности думать, анализировать, предвидеть последствия. Часто больные напоминают маленьких детей.

Методика восстановления памяти включает упражнения по повторению слогов, цифр, позже – слов. На первом этапе нужно, чтобы больной сумел сказать то, что только что услышал. Постепенно промежуток между восприятием информации, ее повторением будет увеличиваться.
Рисунки, в том числе детские, используются с той целью, чтобы больной мог назвать то, что на них представлено. В дальнейшем производятся сравнения, осуществляются попытки составления предложений, рассказов. Такие задания тренируют память, мышление.

Для восстановления интеллектуальных функций после инсульта полезны настольные игры, беседы, отгадывание кроссвордов.

Людям с относительно сохранным интеллектом рекомендуется заниматься хобби, читать, смотреть и обсуждать фильмы, спектакли.

Какая сторона при инсульте отходит быстрее: правая или левая?

Если удастся остановить распространение тромба при ишемическом инсульте левой стороны в первые четыре с половиной часа, можно говорить о быстроте выздоровления пациента. В случае с геморрагическим инсультом левого полушария, центра или правого полушария сделать это труднее, поэтому все дальнейшие действия по реабилитации больного приобретают долгий и сложный характер.

Восстановление правой стороны, также как и левой, во многом зависит от индивидуальных особенностей организма. Если больной молод, можно говорить о восстановлении после левостороннего инсульта в две недели. У больных с ослабленным жизненным тонусом продолжительность первого этапа лечения левостороннего инсульта составляет до шести месяцев.

Какие шансы выжить после патологии и как повысить шансы на жизнь

К сожалению, шансы на жизнь при обширном поражении головного мозга невелики. Но рассмотрим, какие обстоятельства повышают выживаемость:

Раннее обращение

Если терапия проведена в первые 1-3 часа, то шанс 30%, а если позже, то выживают не больше 5% заболевших.
Внимание близких. Иногда человек гибнет не от патологии, а от нежелания жить

Шансы начать говорить, ходить и делать другие обыденные вещи зависят от того, насколько родственники внимательны к больному.
Возраст. Прогнозы для молодых более благоприятны. У пожилых людей восстановление происходит намного медленнее, а после 80 лет восстановление почти невозможно из-за возрастных изменений в организме.
Механизм нарушения. Ишемия благоприятнее, чем кровоизлияние в мозг, но геморрагические процессы почти не встречаются в старческом возрасте.
Была ли кома. Сколько живут после зависит от длительности и тяжести коматозного состояния. Чем дольше в коме, тем неблагоприятнее прогноз.

Распространенность и развитие

По статистике министерства здравоохранения России, за несколько последних лет от болезни с нарушениями кровообращения занимают первое место. В 2002 году 56,1 % всех умерших — это люди, скончавшиеся от болезней, связанных с кровообращением.

Смертность людей, умерших от инфаркта, занимает второе место.

Ишемические поражения составляют 70—85 % от всех случаев болезни, кровоизлияние в мозг — 20—25 %.

Развиваться инфаркт может из-за атеросклероза. Это процесс в организме, когда на стенках крупных сосудов скапливаются излишки жиров.

Места, в которых накопились жиры, называются атеросклеротическими бляшками. Теперь они становятся самыми чувствительными местами сосудистой стенки.

Случается, что эта бляшка трескается, тогда организм, защищая себя начинает сгущать в этом месте кровь, пытаясь закупорить отверстие. Вследствие этого образовывается тромб и кровь перестает поступать к мозгу. Развивается гибель клеток и происходит инфаркт. Количество погибших клеток прямо пропорционально размеру артерии с тромбом.

Нарушить целостность бляшки могут, как высокое давление, так и частое сердцебиение, нервное перевозбуждение или физические нагрузки.

Почему развивается патологический процесс

Для обширного инсульта причины такие же, как и для более мелких церебральных нарушений:

• закупорка сосудистого русла тромбом или атеросклеротической бляшкой;
• повреждение сосуда.

Факторы, провоцирующие обширный инфаркт головного мозга будут следующими:

• Атеросклероз. Внутрисосудистые отложения холестерина затрудняют кровообращение, а оторвавшаяся бляшка может полностью перекрыть сосуд.
• Тромбоз. Образуются кровяные сгустки на стенках артерий у людей с повышенной вязкостью крови. Отрыв тромба и перекрытие сгустком сосудистого просвета – причина острого ишемического приступа. Эта патология не зависит от возраста – может развиться как в 60, так и в 90 лет.
• Гипертонические кризы. Подъемы давления провоцируют сосудистый спазм, который не всегда исчезает после снижения АД. Кровоток в спазмированном церебральном сосуде частично или полностью прекращается.

Геморрагию провоцируют другие факторы:

• слабость сосудистой стенки;
• врожденные аномалии сосудов (патологические сужения, перегибы);
• аневризма;
• травмы головы.

Усиливают негативное влияние провоцирующих причин лишний вес, эндокринные патологии и вредные привычки (курение, алкоголь).

Родственники, которые стоят под дверями реанимации, когда произошел обширный инсульт у мамы в 70 лет, могут надеяться на более благоприятную ишемическую форму.

Последствия

Инсульт опасен своими последствиями:

• Двигательные нарушения. В тяжелых случаях наблюдается полное обездвиживание, паралич, человек оказывается прикован к постели. В более легких – нарушение объема движения суставов, походки, слабость мышц. Отмечаются судороги, возникновение непроизвольных движений рук.
• Нарушения координации движений. Человек не может держать равновесие, падает, не может поддерживать свое тело, даже когда сидит.
• Расстройства чувствительности. Больной ощущает жжение, онемение, покалывание в конечностях. В некоторых случаях не чувствует никакой боли при прикосновении, уколах, ожогах.
• Ухудшение работы органов чувств. Отмечается ослабление зрения, слуха. При тяжелой патологии больной может остаться слепым.
• Ослабление когнитивных, мыслительных функций, речи. Человек становится рассеянным, невнимательным, страдает расстройствами памяти, теряет способность к анализу, критическому отношению к окружающему миру, выполнению математических действий, чтению. При обширных поражениях возможна полная утрата когнитивных способностей. Часто больные живут в своем собственном мире. Наблюдается утрата речи, способности говорить, понимать обращенные к нему слова. Такие нарушения проявляются в основном при левостороннем поражении.
• Эмоциональные расстройства. Человек страдает от депрессии, безысходности. Многие пациенты становятся агрессивными. Происходит это из-за утраты контроля со стороны левого полушария.
• Нарушения работы тазовых органов. Отмечается недержание мочи, непроизвольная дефекация или, наоборот, запоры.
• Развитие хронических заболеваний. Страдает сердце, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, почки.
• Утрата способности ухаживать за собой. Из-за невозможности двигаться, критически относиться к своим поступкам, потери контроля над собой, больной часто нуждается в постоянном уходе.

Люди после перенесенного инсульта страдают от постоянных болей. Они могут быть как настоящими, так и фантомными.