Воздушная и газовая эмболия

Лечение

Фото: mediprotect.com.au

Лечение жировой эмболии начинается немедленно при наличии подозрений на этот диагноз. Такие пациенты определяются в отделения интенсивной терапии или реанимации, до достижения ими стабильного состояния.

Хирургические методы лечения. Важным критерием профилактики жировой эмболии является как можно более ранняя оперативная стабилизация переломов трубчатых костей и таза. На настоящий момент оптимальным методом считается  хирургическая фиксация (с помощью пластин, спиц, штифтов), поскольку скелетное вытяжение не способно обеспечить адекватной стабильности отломков кости.

Из-за серьёзных легочных нарушений, важным моментом в лечении жировой эмболии является поддержка дыхания. Всем больным жировой эмболией  показано назначение кислородно-воздушной смеси для дыхания. При назначении кислорода стараются использовать минимальную концентрацию в смеси, при которой аппаратные показатели насыщения кислородом крови остаются в пределах нормы. При проведении оксигенотерапии необходимо следить за уровнем давления в дыхательных путях, а также за частотой дыхания и объёмом вентиляции лёгких за минуту.

Современные клиники располагают аппаратами эфферентной терапии. Так называются приёмы воздействия на кровь аппаратами вне и внутри сосудистого русла. Сорбционная детоксикация удаляет из кровяного русла крупные молекулы, токсические комплексы, что позитивно сказывается на состоянии внутренних органов и общем самочувствии. Метод плазмафереза позволяется убрать из кровяного русла определённую часть плазмы (жидкая часть крови, без клеточных компонентов), содержащую в себе жировые эмболы. Хороший  терапевтический эффект оказывает приём внутрисосудистого лазерного облучения крови. Применение методов эфферентной терапии в комбинации улучшает терапевтический эффект от их применения. В острый период заболевания при наличии в крови жировых эмболов на данный момент не представляется возможным, однако при минимальном улучшении самочувствия пациента их назначение оправдано и ускоряет выздоровление.

Диагностика эмболии.

Диагностирование эмболии магистральных артерий конечностей не является трудным. Главным клиническим признаком, который позволяет определить местонахождение эмбола является отсутствие пульсирования в месте ниже закупорки артерий.

Дифференциальный диагноз проводится со спазмом и острым тромбозом. Эмболия имеет более острое начало, чем при тромбозе. Большую роль играет анамнез. Для эмболии характерным является наличие болезни сердца, которое сопровождается мерцательной аритмией. Это происходит, в то время как в анамнезе перемежающаяся хромота чаще отмечается при атеросклеротическом поражении, на фоне которого возникает тромбоз магистральных артерий. В случае атеросклеротического поражения часто отмечается систолический шум на другой стороне и в прочих артериальных бассейнах.

Более трудным является дифференциальный диагноз у больных пожилого возраста, которые одновременно могут иметь эмбологенные болезни, облитерирующий атеросклероз магистральных артерий и аорты. В качестве методик диагностики применяют рентгеноконтрастную ангиографию и ультразвуковую допплерографию, которые позволяют определить проксимальный уровень окклюзии, а при атеросклеротическом поражении определить состояние артерий, расположенных выше места поражения.

Симптомы эмболии

Симптомы эмболии хорошо описаны в таблице ниже:

Диагностика

При ухудшении состояния пациенты дообследуются

Диагностикой масляной эмболии занимаются врачи-терапевты или хирурги, при тяжелом течении диагноз ставит реаниматолог. При подозрении на масляную эмболию показана незамедлительная госпитализация пациента, уже в больнице проводится весь объем необходимых исследований, он изменяется в зависимости от того, какие симптомы преобладают. При поражении легких и угнетении дыхания на первый план выходят:

• Рентгенологическое исследование легочной ткани;
• Аускультация легких и сердца при помощи фонендоскопа;
• Исследование газового состава крови;
• Исследование функции внешнего дыхания (ФВД);
• Фибробронхоскопия с последующим исследованием промывной жидкости;
• Компьютерная томография (КТ);
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Важное место занимают лабораторные тесты

В случаях, когда закупорке подверглась артерия и произошел некроз (отмирание) окружающих тканей, могут применяться следующие виды исследований:

• Рентген пораженных участков, в том числе после введения контрастных жидкостей;
• УЗИ пораженных областей тела;
• Исследование крови на биохимические показатели;
• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• Бактериологическое исследование биоптата пораженной ткани (бакпосев).

Из-за сложности диагностики масляной эмболии и тяжести ее течения объем необходимых исследований может значительно отличаться от приведенного выше.

Симптомы

Определенные симптомы эмболии легочной артерии зависят от величины тромба. Внешние симптомы ТЭЛА довольно разнообразны, однако врачи заметили, что все их можно разделить на определенные группы:

Кардиальный или сердечно-сосудистый синдром

Проявляется синдром, в первую очередь, в виде сердечной недостаточности. Из-за перекрытия кровотока у человека падает давление, однако ярко выражена тахикардия. Частота биения сердца достигает 100 ударов в минуту, а иногда и больше. Часть больных также в этот период ощущают боль за грудиной. У разных людей приступы боли могут иметь разный характер: острая, тупая или пульсирующая. В некоторых случаях симптомы тромбоэмболии легочной артерии приводят к обмороку.

Легочно-плевральный синдром

Симптомами тромбоэмболии легочной артерии в данном случае являются жалобы больного, связанные с работой легких и дыханием в целом. Наблюдается одышка, при которой значительно увеличивается количество вдохов в минуту (примерно 30 и более). При этом необходимое количество кислорода организм все равно не получает, поэтому кожа начинает приобретать синеватый оттенок, особенно это заметно на губах и ногтевых ложах. Иногда можно заметить свистящие звуки во время дыхания, однако чаще всего проблемы выражаются в кашле, вплоть до кровохарканья. Кашель сопровождается болью в грудной клетке.

Церебральный синдром

Некоторые ученые выделяют в отдельный вид еще и церебральный синдром, который связан с сердечной недостаточностью. Это оправдано тем, что симптомы при легочной эмболии могут быть не характерными для острой сосудистой или коронарной недостаточности. Пониженное давление в первую очередь влияет на мозг. Обычно такое состояние сопровождается шумом в голове, головокружением. Больного может тошнить, часто начинаются судороги, которые будут продолжаться даже в обморочном состоянии. Больной может впасть в коматозное состояние или, наоборот, быть чересчур возбужденным.

Лихорадочный синдром

Классификация ТЭЛА не всегда выделяет эту разновидность синдрома. Для нее характерна повышенная температура тела, так как начинается воспаление. Лихорадка обычно длится от 3 дней до 2 недель. Осложнения от ТЭЛА могут выражаться не только в виде лихорадки, но и в инфаркте легких.

Кроме перечисленных синдромов симптомами ТЭЛА могут быть и другие. К примеру, выявлено, что при хронической форме течения ТЭЛА через несколько недель развиваются заболевания связанные с угнетением иммунитета. Они могут выражаться в сыпи, плеврите и некоторыми другими признаками тромбоэмболии легочной артерии.

https://youtube.com/watch?v=0CYuFR5G7pg

Симптоматика

Поговорим о признаках заболевания. Они напрямую зависят от того, какой тип заболевания диагностирован. Рассмотрим каждый случай в отдельности.

Симптомы лёгочной эмболии

Когда заходит речь об эмболии лёгкого (ТЭЛА), появляется болевое ощущение сдавливающего характера: за грудиной покалывает.

Нарушается функция дыхания: больного мучает одышка. Иногда дыхание может и вовсе остановиться. Биение сердца становится всё чаще и чаще. Появляется острый кашель с мокротой в виде пены или крови.

Мозговой эмболии

При диагностике такого диагноза, как церебральная эмболия, отмечают следующие признаки: сознание пациента нарушается, появляется острая боль в голове приступообразного характера, состояние бреда и галлюцинаций, зрачки дёргаются и плавают.

Иногда наблюдается паралич и мышечные судороги. Центральная нервная система угнетается, что может закончиться состоянием комы. Температура тела поднимается до сорока градусов, такое состояние не удаётся устранить при помощи лекарств.

Симптомы смешанной эмболии

При смешенной эмболии наблюдается вся та симптоматика, о которой мы писали в двух предыдущих пунктах. Помимо этого, прибавляются поражения капилляров на коже и слизистой оболочке.

Появляется сыпь красного цвета в виде точечек, что говорит о мельчайших излияниях крови, которое можно найти на всём кожном покрове, в особенности верхней части, а также в полости рта и на глазных яблоках.

Помимо этого, проявляется симптоматика разрушения капилляров почек, которая проявляется в мгновенном снижении мочи и изменении её состава.

Причины

В роли инородного тела, попавшего в систему кровообращения, могут выступать различные составляющие или вещества, которые в норме не должны определяться в человеческой крови.

Наиболее распространенные причины эмболии.

• Кровяные сгустки
• Жировые составляющие
• Воздух
• Холестерин
• Амниотическая жидкость

Сгустки крови

Кровь содержит естественные свертывающие вещества, которые помогают предотвратить чрезмерное кровотечение, когда возникает какое-либо внутреннее или наружное поражение.

Некоторые состояния здоровья, такие как ожирение, сердечные заболевания, рак и беременность, могут способствовать образованию тромбов в венах даже там, где нет кровотечений. Образованные сгустки крови способны отрываться и перемещаться с кровотоком до тех пор, пока величина сосуда это позволяет. Иначе они застревают и начинают блокировать поступление крови к органу или тканям.

Тромбоз глубоких вен — является одной из основных причин эмболии легочной артерии.

Жировые составляющие

Перелом трубчатой кости, например бедра, может привести к тому, что жировые частицы из внутреннего слоя кости попадают в кровоток. Капельки жира также могут становиться эмболами после серьезных ожогов или выступать в качестве осложнения хирургической операции, выполненной на кости.

Видео: Реанимация — жировая эмболия после травмы

Воздух

Эмболия может также возникать в том случае, когда в кровь попадают пузырьки воздуха или другие газоподобные вещества.

Воздушные эмболии являются особой проблемой для аквалангистов. Если водолаз быстро всплывает на поверхность, резко изменившееся давление может вызвать образование пузырьков азота в кровотоке с дальнейшим их попаданием в кровеносные сосуды. Подобное поражение чаще всего приводит к декомпрессионной болезни.

Холестерин

При наличии тяжело протекающего атеросклероза артерии сужаются вследствие откладывания на их интиме холестерина. Небольшие кусочки этого вещества могут иногда отрываться от кровеносного сосуда и становиться причиной развития эмболии.

Амниотическая жидкость

В редких случаях амниотическая жидкость, которая окружает и защищает ребенка внутри матки, может попадать в кровеносные сосуды матери. Чаще всего подобное происходит во время родов, что вызывает закупорку артерии или вены. Это может привести к проблемам с дыханием, снижению артериального давления и потере сознания.

Риск развития эмболии увеличивается в следующих случаях:

• Имеется избыточный вес или ожирение (показатель индекса массы тела (ИМТ) составляет 30 и более)
• Беременность
• Возраст 60 лет и старше
• Курение
• Наличие сердечного заболевания
• Неподвижность в течение длительного времени

Остановка кровотока тромбом

Прежде чем приступить к краткому описанию тромбоэмболии, хотелось бы несколько остановиться на таких понятиях, как тромбозы и эмболии, ведь многие люди считают их тождественными, поэтому объединяют их в одно – тромбоэмболии. Это не совсем так, хотя тромбоз тоже ведет к нарушению кровообращения, однако при тромбозе тромб не приходит откуда-то, он образуется на конкретном участке, если для его формирования создаются благоприятные условия: повреждение сосудистой стенки, замедление движения крови, нарушения в системе гемостаза.

1. Тромбы, «рожденные» в венах большого круга или в камерах правого сердца, направляются в легочную артерию и ее ветви, создавая катастрофическую ситуацию под названием «тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА», которая нередко становится причиной внезапной смерти, если страдает крупная ветвь. Однако наступление смерти при легочной эмболии обусловлено не столько присутствием механического препятствия по пути движения крови, сколько возникновением пульмокоронарного рефлекса, когда спазмируются артериальные сосуды сердца и легких. Говорят, что при легочной эмболии «повезло», если поражение коснулось более мелкого сосуда, но и там, вероятнее всего, пациенту придется до конца жизни проводить тромболитическую терапию. Ведь не на пустом же месте произошла легочная эмболия, наверное, в списке хронической патологии больного уже давно значатся сердечно-сосудистые болезни, которые и стали причиной сегодняшней аварии.

2. Причиной эмболии сосудов большого (телесного) круга кровообращения чаще всего являются тромбы, сформированные в левой половине сердца (створки клапанов, желудочек, предсердие) либо образованные в аневризме сердца, аорты или других артериальных сосудов. Дальнейшее течение патологии пойдет по пути развития тромбоэмболического синдрома (системного тромбоза) с вытекающими из него последствиями, исход которых зависит от места возникновения очага ишемии. Например, эмболия мозга, вернее, закупорка какого-то его сосуда тромбом, приведет к состоянию, которое мы называем ишемическим инсультом, однако если эмбол имеет небольшой размер и остановится в сосуде мелкого калибра, то можно рассчитывать на транзиторную ишемическую атаку (ТИА), правда, ненадолго, после ее дебюта нужно всерьез задуматься о своем здоровье.

Скажем, остановка сгустка в почке и селезенке никакой особой опасности для жизни не несет, закупорка бедренной артерии, скорее всего, приведет к гангрене (тут как пойдет), а вот «малюсенький тромбик», застрявший в среднемозговой артерии, очень вероятно, что станет причиной развития инфаркта мозга и поставит под угрозу жизнь пациента. Что касается легких, то здесь ситуация может оказаться самой непредсказуемой и нередко весьма печальной.

Сосуд забивается жиром

Капельки жира чаще всего появляются в крови пациента из его же собственного тела. Это происходит при травмировании тканей (подкожно-жировая клетчатка, костный мозг). Нередко проникновение жировых эмбол происходит при переломах длинных трубчатых костей и огнестрельных ранениях.

К жировой эмболии относят и масляную (или медикаментозную) эмболию, когда лекарственное средство, представляя собой масляный раствор, при инъекции случайно попадает в кровоток.

В большей мере, чем легкие, при закупорке сосудов капельками жира страдает головной мозг, поскольку при эмболии мозга всегда остается вероятной гибель больного. Попавшие в мозговые капилляры микроэмболы, вызывают повреждение мозговых тканей (капилляры лопаются, образуя большое количество мелкоточечных кровоизлияний).

Прогноз

Наиболее неблагоприятный прогноз при закупорке сосудов головного мозга, легких и сердца. В таких случаях при отсутствии медицинской помощи довольно быстро наступает смерть. Подобное заключение чаще всего относится к тромбоэмболии легочных артерий.

При незначительных эмболиях, когда в сосудистое русло попадают небольшие инородные тела или в малом количестве, чаще всего не возникают тяжелые состояния, способные вызвать серьезные осложнения. В таких случаях течение эмболии благоприятное и разрешается она, чаще всего, самостоятельно.

Видео: Тромбоэмболия легочной артерии

https://youtube.com/watch?v=mfJm1hXNMck

Осложнения

Жировая эмболия чревата развитием осложнений

ЖЭ может привести к развитию пневмонии, острой лёгочной недостаточности, сердечно-сосудистым нарушениям, почечной недостаточности, поражению ЦНС. Летальный исход происходит при поражении более 2/3 лёгочных капилляров, а также при закупорке большого числа церебральных сосудов.

Окклюзия сосудов частицами жира остаётся актуальной проблемой, так как её диагностика чрезвычайно затруднена. Клиническая картина схожа с проявлениями травматического шока, черепно-мозговой травмы и других состояний. Следует учесть, что ЖЭ развивается на фоне множественных травм, то есть состояние пациента во многих случаях тяжёлое либо критическое, что затрудняет постановку диагноза.

Виды воздушной эмболии

В зависимости от того, в какой части кровеносной системы появляются пузырьки газа, воздушную эмболию разделяют на венозную и артериальную.

Венозная ВЭ чаще всего не является настолько тяжелой, как артериальная. Если пузырьков воздуха попало в вены немного, они с током крови заносятся в сердце, а затем – в легкие, где и обезвреживаются, нанося мало вреда. Очень редко воздуха настолько много, что он может собираться в правой половине сердца и нарушать его работу. В таких случаях существует реальная опасность для жизни пациента.

Артериальная ВЭ – серьезнее. Воздушные эмболы могут нарушить кровоснабжение любого органа и вызвать нарушение его функционирования. Например, при перекрытии артерий в сердце может развиваться инфаркт, в головном мозге (церебральная ВЭ) – инсульт. Попадание 2–3 мл воздуха в церебральные артерии может быть смертельным.

Нажмите на фото для увеличения

Проблемы диагностики

Диагностика эмболии затруднена, поскольку ограничена во времени. Патологические изменения развиваются внезапно и очень быстро приводят к необратимым состояниям. Имеет значение расспрос пациента о перенесенных заболеваниях, осмотр и проверка пульса на конечностях.

Информацию о начинающемся тромбообразовании может дать:

• анализ крови на свертываемость;
• совокупность признаков на ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование крупных вен и органов брюшной полости.

Ангиография сосудов проводится по клиническим показаниям в крупных сосудистых центрах и специализированных отделениях.

Возможна катетеризация полостей сердца.

Причины тромбоэмболии

Причины излишнего образования тромбов и развития тромбозов нужно искать, прежде всего, в той патологии, которая протекает с повреждением сосудистых стенок, с замедлением тока крови по кровеносному руслу, с нарушением свертываемости крови (гиперкоагуляция). Это могут быть и сердечно-сосудистые болезни, и эндокринные нарушения (сахарный диабет), и защитная реакция (при переломах, ушибах и прочих повреждениях), и влияние токсических веществ, и переливание крови (сгустки, образованные в крови, или тромбированные вены пациента). Вся эта патология играет свою роль в тромбообразовании, которое причиной тромбоэмболии станет тогда, когда тромб оторвется, превратится в мигрирующий эмбол и, в конечном итоге, закроет кровеносный сосуд.

Причины закупорки сосуда тромбом, как правило, представляют собой серьезную сердечную и сосудистую патологию, последствием которой является тромбоэмболия:

• • Инфаркт миокарда и его осложнения (тяжелые аритмии, острая аневризма левого желудочка);
  • Комбинированный митральный порок ревматического происхождения (внутрипредсердный тромбоз);
  • Врожденные пороки сердца;
  • Мерцательная аритмия;
  • Септический эндокардит;
  • Аневризма брюшной аорты;
  • Атеросклероз аорты (образование атероматозных язв).

Профилактика

Профилактика газовой эмболии должна преследовать по крайней мере две цели: предупредить поступление газа в сосуды, а если он всё же в них попадёт, сделать патологический эффект эмболии минимальным.

Удовлетворению первой цели служит устранение гиповолемии, централизация кровотока подъёмом нижних конечностей, применением специальных надувных манжет на конечностях, увеличение внутригрудного давления искусственной вентиляцией лёгких. В эту же группу профилактических мер надо отнести применение при инфузионной терапии специальных сигнализаторов и блокаторов, предупреждающих попадание в сосуды воздуха, если инфузируемая жидкость кончилась. Вторую цель можно достичь предварительной оксигенацией организма, использованием для газоконтрастных исследований и раздувания полостей, например, при лапароскопии, не воздуха или кислорода, а углекислого газа.

Газовая эмболия имеет одно принципиальное отличие от тромбоэмболии, амниотической и жировой эмболии: она почти всегда является следствием наших действий или нашего бездействия. Плохо, когда больные попадают в критические состояния из-за утяжеления имеющейся у них патологии. Но ещё хуже, когда критическое состояние оказывается делом наших рук. Будем надеяться, что осмысленное отношение к клинической физиологии и интенсивной терапии газовой эмболии, всё более учащающейся в практике МКС, позволит сделать её не столь частой и, может быть, не столь опасной.

Е.М. Шифман

Причины воздушной эмболии

Основные причины воздушной эмболии — это:

1. травматизация сосудов шеи, грудной клетки;
2. оперативное вмешательство на сердце, мозге, шее;
3. роды, как естественные, так и кесаревым сечением;
4. абортивное вмешательство;
5. нарушение методики при внутривенных и внутримышечных инъекциях и переливания крови, ведущих к появлению симптомов воздушной эмболии;

Наиболее распространённая причина воздушной эмболии — резкое изменение давления, то есть переход от высокого давления к нормальному и низкому. Такое часто случается у неопытных дайверов. Про симптомы и признаки, которыми отличается воздушная эмболия читайте ниже.

Заключение

Что такое эмболия, должен знать каждый человек. Это опасное состояние может появиться в любой момент. Необходимо срочно госпитализировать пациента. Терапию назначает доктор в зависимости от того, что послужило причиной недуга. Но лучше всего постараться избежать такой патологии. Для этого следует выполнять ниже перечисленные правила:

1. Проводить профилактику тромбоэмболии и заболеваний, которые ее провоцируют. Сюда относится целый список болезней сердца и кровеносной системы.
2. Для исключения появления воздушной эмболии необходимо, чтобы медицинские работники четко выполняли правила по проведению различных процедур и операций.
3. Высока вероятность развития кессонной болезни у дайверов, водолазов, летчиков. Занимаясь подобной профессиональной деятельностью, необходимо ознакомиться с существующими возможными рисками.
4. А вот появление тканевой и жировой эмболии не зависит от усилий пациента. Единственное, что нужно сделать, — четко следовать советам докторам.