Замена нефростомы в почке

Замена нефростомы

Замену нефростомы или повторную нефростомию, онкологи Юсуповской больницы выполняют в случае смещения, выпадения дренажной трубки, её закупорки избыточным количеством солей, которые присутствуют в моче

Полное удаление или замена нефростомы происходит во время требующей осторожности операции. Удалять дренаж из почки можно в том случае, если отсутствует необходимость в его дальнейшем использовании, после восстановления оттока мочи естественным способом

Для того чтобы проверить, правильно ли функционирует мочевыделительная система, дренажную трубку заполняют специальным раствором. Он позволяет хорошо просмотреть все мочевыделительные органы на рентгенографии. Постоянную нефростому устанавливают тем пациентам, которым ввиду физиологических особенностей организма или поздних стадий злокачественного новообразования противопоказана радикальная операция.

Часто пациенты спрашивают: «Если установлена нефростома почки, сколько живут после операции?». Продолжительность жизни зависит от заболевания, по поводу которого выполнялась операция. Прогноз в каждом случае индивидуальный. Пациент может прожить с нефростомой много лет, если за ней правильно ухаживать.

Удаление стомы

Показателями удачно проведенного лечения, после которого можно удалить нефростому, являются:

• образование свищевого хода для обеспечения естественного оттока мочи (у пациентов с тяжелыми патологиями);
• восстановление нормального отведения урины по естественным мочеотводящим каналам.

Обычно дренирование проводится на 10—15 суток. Беременным не рекомендуется использовать нефростомию более 4-х суток из-за высокого риска развития нарушений. В любом случае удаление нефростомы назначает лечащий врач на основании результатов контрольных анализов, оценки степени восстановления мочеотводящей функции. Не менее важным показателем считается отсутствие необратимых диффузных повреждений почечной паренхимы (клетчатки).

Уход за нефростомой

Кожа вокруг нефростомы всегда должна быть сухой, чистой без признаков воспаления. Из нефростомического отверстия не должно быть гнойных выделений. Вокруг нефростомы необходимо накладывать стерильную повязку. В течение двух недель после установки нефростомы стерильную марлевую повязку меняют ежедневно. Поскольку она находится в поясничной области, перевязку выполняют медицинские сёстры. После заживления отверстия повязку можно менять по мере загрязнения и намокания.

Смена нефростомической трубки необходима по той причине, что в моче всегда имеется осадок из слизи, солей, фибрина, который нарушает проходимость катетера. Смену трубки производит врач 1 раз в 2-3 месяца. Процедуру выполняют амбулаторно. Мочеприёмник рекомендуется менять каждые 7 дней. Если мешок повреждён, загрязнён или имеет неприятный запах, его сразу же заменяют новым.

Для того чтобы система с катетером для нефростомии функционировала, мочеприёмник должен находиться ниже уровня почек. Это предотвращает обратный заброс мочи в почки. Если пациенту проводится химиотерапия, с целью защиты здорового человека от воздействия токсических препаратов уход за нефростомой следует выполнять в медицинских перчатках. Если у пациента, которому установлена нефростома, бурлит в животе и выходят сгустки, следует об этом уведомить врача.

Катетеризация почки

Катетеризация почки – это процедура, во время которой в лоханки или мочеточник врач вводит катетер. Её выполняют с использованием специального прибора – уретроцистоскопа, по которому продвигают мочеточниковый катетер.

Катетеризацию почки выполняют с целью:

• определения проходимости мочеточника и наличия препятствий в нём;
• устранения застоя мочи;
• бужирования;
• проведения ретроградной пиелоуретерографии;
• восстановления оттока мочи при мочеточниковой окклюзии камнем или острой форме пиелонефрита.

Если катетеризация почки производится с диагностической целью, то после получения необходимого биологического материала врач вынимает катетер обратно. При наличии показаний к терапевтическому лечению катетер в почке оставляют на неопределённое время. По нему можно вводить в почку лекарственные препараты.

Обращайтесь в Юсуповскую больницу, если вам необходима нефростома. Стоимость операции можно уточнить по телефону клиники.

Автор

Наталья Александровна Вязникова

Врач-онколог

Осложнения

Нефростомия, как и любая другая инвазивная процедура, может привести к ряду осложнений. Одними из них является смещение и выпадение катетера. Чаще всего, это осложнение возникает при проведении открытой нефростомии и намного реже при ЧПНС. Это связано с более надежной фиксацией катетера во втором случае. Кроме того, при проведении операции могут развиваться такие осложнения, как кровотечение из почечной артерии, паранефральная гематома и др. Однако риск их возникновения минимален.

Нежелательные последствия могут проявляться спустя некоторое время после проведения нефростомии. К ним относят нарушение тонуса лоханки и мочеточника, пиелонефрит, мочекаменную болезнь, некроз почечной ткани. Так как нефростома является инородным телом для организма, то ее длительное нахождение может приводить к воспалительным процессам. Если операцию проводит опытный хирург, а пациент при этом соблюдает правила ухода за катетером, то риск развития описанных выше осложнений будет минимальным.

Как ухаживать и промывать дренаж в домашних условиях?

После проведения нефростомии пациент отправляется домой с детальной инструкцией от врача по уходу за дренажем и профилактике воспалений. Весь период ношения катетера запрещены физические нагрузки, в противном случае возможно выпадение нефростомы, соблюдается бессолевая диета. Для предупреждения мочевой инфекции производится регулярная промывка раны и дренажа стерильным физраствором. Если катетер установлен на длительный или пожизненный срок (на всю жизнь), периодически производится замена нефростомы. В частности, ренефростомия требуется при закупорке дренажной трубки солями, содержащимися в урине. Эта же манипуляция требуется при выпадении катетера, что допускать нельзя до формирования естественного свищевого хода для оттока мочи из-за риска занесения инфекции и появления проблем. Замена производится в течение суток.

Уход за нефростомой всегда должен быть максимально тщательным.

Ухаживать за стомой нужно посредством таких процедур:

Общие сведения

Главную опасность представляет длительное время не имеющая оттока урина,которая вызывает необратимое разрушение нефронов – функциональных единиц почечной ткани.

В результате чего почки теряют способность выполнять свою основную функцию – фильтрацию крови. Развивается почечная недостаточность.

Нефростомия — это операция для установки устройства искусственного пути, для отвода мочи из чашечно-лоханочной области через почечную ткань и брюшную стенку в находящийся наружи контейнер (мочеприемник).

Конструктивно канал отвода – нефростома – представляет собой дренажную трубочку (катетер) из полимерного материала, один конец которой располагается в лоханке почки, второй – в мочеприемнике, прикрепленном на теле больного.

Однако при масштабных и необратимых повреждениях мочевыводящих каналов или почек катетер может остаться в теле больного пожизненно.

Уход за нефростомой в домашних условиях

Первичный уход за нефростомой после операции производится медицинским персоналом. Длительность его зависит от метода установки дренажа. При пункции он составляет порядка 3-5 дней, а при полосной операции – 1-2 недели. После его окончания пациента выписывают из больницы, и следить за целостностью и работоспособностью дренажной системы ему необходимо самому.

Правильный уход за нефростомой в домашних условиях заключается в соблюдении следующих правил:

1. Ежедневно обрабатывать трубку физраствором.
2. Рану после пункции или разрез от полосной операции необходимо обрабатывать противобактериальными средствами (Фурацилин, Хлоргексидин и др.). После обработки на них накладывается марлевая повязка, которая защищает от внешней среды.
3. Обязательно контролировать заполняемость мочеприёмника, менять который стоит заранее, не доводя до полного его наполнения. Перед длительной прогулкой или дорогой его лучше поменять на новый.
4. Обработку трубок и ран, наложение марлевых повязок и замена мочеприемника необходимо производить только в новых резиновых перчатках, которые стоит выбрасывать сразу после использования.
5. Первые недели после операции нельзя ходить в бани, сауны, бассейны и т.д. При приеме ванны необходимо защитить место ввода трубок в организм от попадания влаги.
6. Каждую неделю необходимо производить промывку дренажной системы физраствором от застоявшейся мочи и отложенных солей. Данную процедуру лучше всего производить в медицинском учреждении.
7. Исключить физические нагрузки, так как это может привести к выпадению трубки.
8. Придерживаться специализированной диеты (стол №7), по которой стоит ограничить количество потребляемой жидкости в сутки в районе 1 литра и исключить из рациона мясо (кроме нежирной рыбы), соли, острые специи, кофе, минеральную воду и др.

Особое внимание при уходе за нефростомой необходимо уделить беременным женщинам, так как любые нарушения при использовании данной системы могут вызвать тонус матки, что влечет за собой угрозу жизни ребенка. Поэтому при малейших нарушениях в работе дренажа, стоит незамедлительно обратиться за медицинской помощью

Общие сведения

Главную опасность представляет длительное время не имеющая оттока урина,которая вызывает необратимое разрушение нефронов – функциональных единиц почечной ткани.

В результате чего почки теряют способность выполнять свою основную функцию – фильтрацию крови. Развивается почечная недостаточность.

Нефростомия — это операция для установки устройства искусственного пути, для отвода мочи из чашечно-лоханочной области через почечную ткань и брюшную стенку в находящийся наружи контейнер (мочеприемник).

Конструктивно канал отвода – нефростома – представляет собой дренажную трубочку (катетер) из полимерного материала, один конец которой располагается в лоханке почки, второй – в мочеприемнике, прикрепленном на теле больного.

В большинстве случаев при восстановлении нормального оттока мочи нефростома удаляется.

Однако при масштабных и необратимых повреждениях мочевыводящих каналов или почек катетер может остаться в теле больного пожизненно.

Общие сведения

Главную опасность представляет длительное время не имеющая оттока урина,которая вызывает необратимое разрушение нефронов – функциональных единиц почечной ткани.

В результате чего почки теряют способность выполнять свою основную функцию – фильтрацию крови. Развивается почечная недостаточность.

Нефростомия — это операция для установки устройства искусственного пути, для отвода мочи из чашечно-лоханочной области через почечную ткань и брюшную стенку в находящийся наружи контейнер (мочеприемник).

Конструктивно канал отвода – нефростома – представляет собой дренажную трубочку (катетер) из полимерного материала, один конец которой располагается в лоханке почки, второй – в мочеприемнике, прикрепленном на теле больного.

В большинстве случаев при восстановлении нормального оттока мочи нефростома удаляется.

Однако при масштабных и необратимых повреждениях мочевыводящих каналов или почек катетер может остаться в теле больного пожизненно.

Возможные риски

Осложнения при нефростомии подразделяют на первичные и вторичные. Первые вызываются самой операцией, самое распространенное – повреждение околопочечных артерий, приводящие иногда к обильному кровотечению и образованию гематомы в забрюшинной клетчатке, которая может потребовать операции для удаления.

Вторичные осложнения чаще всего связаны с инфицированием почки.

Возможно развитие постоперационного пиелонефрита, который может иметь агрессивный характер и трудно подаваться терапии. Инфекция проявляет себя повышением температуры до 38 °C и выше. В этом случаях нужно вызвать «скорую». Воспаление снимают антибиотиками.

Реабилитационный период

После нефростомической операции больного переводят на амбулаторную терапию, назначаются предписания вроде исключения нагрузок и соли из рациона, обеспечение должного ухода и содержание раны в абсолютной чистоте. Поначалу уход за оборудованием осуществляется с помощью медработников, но потом пациент сможет ухаживать дома за раной самостоятельно с помощью домочадцев.

Беременные с нефростомой говорят, что в таком положение женщине очень сложно ходить с дренажем, но он позволяет спасти почку и малыша, поэтому уже после родов они в большинстве случаев благодарят врачей за возможность счастливого материнства.

Роды с нефростомой обычно предполагают проведение кесарева сечения, хотя возможно и естественное родоразрешение. Все зависит от состояния пациентки при беременности и причины, по которой была установлена нефростома.

Достаточно популярным является вопрос о том, сколько живут после операции. Пациент спокойно может прожить с нефростомой на протяжении многих лет. Ее периодически, по мере необходимости, будут менять. Главное, обязательно ухаживать за ней должным образом, ежедневно промывать и обрабатывать ранку. Также при нефростоме необходима бессолевая диета. Лечебный стол №7 обеспечивает благоприятные условия для почечной деятельности и облегчает работу органа. Обменные процессы в почечных структурах восстанавливаются. Кроме того, бессолевая диета заметно улучшает процессы мочеотделения. На видео про роды с нефростомой в почке:

Нефростома – что это такое? Функции

Как известно, в случае онкологических заболеваний, провести радикальную операцию и при этом сохранить функции органа получается не всегда. Иногда пораженную на большом протяжении ткань приходится удалять полностью, чтобы избежать распространения рака. В других случаях, наоборот, радикальная операция невозможна из-за выраженных нарушений работы организма. С этой целью были придуманы паллиативные хирургические вмешательства. Они не приводят к излечению, но способствуют восстановлению физиологических возможностей организма. Паллиативные операции выполняются во всех сферах онкологии, не исключение и урологическая помощь.

Так, чтобы наладить выделительную функцию организма и спасти человека от эндогенной интоксикации, проводят нефростомию. Она заключается в постановке дренажной трубки в чашечно-лоханочную систему почки. Свободный конец нефростомы выводится наружу, то есть на поверхность кожи. К нему подсоединяют специальный контейнер, и отток конечных продуктов обмена осуществляется, минуя мочевой пузырь, протоки и уретру.

Данная операция относится к паллиативным видам помощи, поэтому врач должен хорошо подумать, нужна ли конкретному пациенту нефростома. Что это такое и как ухаживать за ней, он объяснит больному перед хирургическим вмешательством. И установка почечного дренажа выполняется только с письменного согласия пациента или его близких. При этом необходимо оценить общее состояние больного и выяснить, можно ли проводить подобную операцию.

Возможные причины использования

Когда же возникает потребность в данной процедуре? В первую очередь необходимость возникает после проведения определенных операций. Нефростома устанавливается, как правило, следом за удалением коралловидных каменных образований в почках, при повреждении мочеточника и почек, при наличии нарушения в оттоке урины, что обуславливается развитием опухолевых процессов в мочевом пузыре, а также женских или мужских репродуктивных органах. Помимо прочего, используется в качестве самостоятельного урологического вмешательства, проводимого при острых гидронефрозных, постренальных ануриях и т.д

Это очень важно, так как длительное присутствие проблемы в мочевом оттоке может привести к появлению необратимого поражения и гибели тканей органов

Промывание нефростомы

После того как рана зажила, процесс тот же. После его завершения следует проверить, образуются ли на трубке перегибы при различных положениях тела (встать, лечь, походить). Если они есть, то катетер необходимо переместить на теле так, чтобы перегибов не было.

Необходимо все время обследовать входное отверстие: если оно сухое, без повреждений, и нет кровотечений, то продолжают ухаживать за системой, как обычно, и ведут рекомендованный режим жизни. Если же замечено покраснение, воспаление, появление крови, то сразу же необходимо прийти на осмотр в медучреждение.

Перед тем как промыть нефростому в домашних условиях, эту процедуру необходимо согласовать с врачом. Это можно сделать самостоятельно при наличии необходимых навыков, но желательно, чтобы процесс проводился в присутствии медработников.

После установки системы в первые сутки наблюдаются кровяные выделения, поэтому промывку следует делать ежедневно до того момента, когда жидкость приобретет нормальный желтый цвет. После этого промывание, как правило, не требуется при нормальном потреблении жидкости.

Техника выполнения процедуры зависит от варианта применяемой конструкции. Обычно она оборудована краном с тремя отводами. К ним подсоединяют катетер, мочеприемник, шприц, наполненный промывочным раствором. При промывке через катетер несколько раз пропускают жидкость. Ее объем не должен превышать 50 мл.

К одному крану подсоединяют нефростомическую трубку, ко второму – мочеприемник, третий оборудован отверстием с крышечкой для промывания.

Пошаговое описание процесса промывания

Перед тем как промыть физраствором нефростому, подготовьте необходимое оборудование:

• шприцы одноразовые на 5 и 10 мл;
• салфетки с антисептиком (подойдут спиртовые);
• физраствор (натрия хлорид 0,9%).

Промывание осуществляется следующим образом:

• руки моют;
• готовят материалы (см. выше);
• отсоединяют мочеприемник и снимают крышечку с промывочного крана, обрабатывают его верхушку спиртом;
• набирают шприцем 5 мл раствора (не больше), подсоединяют его, выпускают и втягивают жидкость. Делают так несколько раз;
• дезинфицируют снова открытые места системы;
• закрывают выходы, подсоединяют мочеприемник;
• выбрасывают шприц, возвращают крышечку в исходное положение, проверяют, нет ли перегибов, проколов.

Несмотря на то что с описываемыми процедурами можно справиться самостоятельно, все же желательно привлечь к ним одного или двух человек, поскольку необходимо опустошить контейнер, снять старую и наложить новую  повязку.

Образование в моче слизи и фибрина является естественным процессом в любых случаях, поэтому менять дренаж нужно каждые 2 – 3 месяца по рекомендации врача. Это можно сделать в амбулаторных условиях, без госпитализации.

При инфицировании почки осуществляют промывку непосредственно лоханки. Для этого вводят 2 нефростомы: в одну подают раствор, через вторую выходит вымываемая застоявшаяся жидкость с конкрементами.

Что представляет собой моча?

И почему практически каждый заболевший человек сдает эту жидкость в лабораторию для анализа?

А все потому, что количество и состав мочи — очень важный показатель состояния почек. Любое заболевание почек неминуемо отразится на том как, когда и какая выделяется моча.

Кроме того, по составу мочи можно судить и о некоторых заболеваниях других органов.

На 97% моча состоит из воды. А еще она содержит азотистые продукты распада белковых веществ: мочевину, мочевую и гиппуровую кислоты, креатинин, ксантин, уробилин, индикан. Кроме того, в ее состав входят соли: хлориды, сульфаты и фосфаты.

В состав мочи здорового человека не входит белок, глюкоза и эритроциты. Наличие же этих компонентов в ней свидетельствует о болезни.

На этом мы закончим краткий обзор мочевой системы человека. В последующих статьях мы поговорим о каждом органе этой системы более подробно.

Нефростома в почке

Почечной нефростомой называют дренажную трубку, которую под ультразвуковым или рентгенологическим контролем устанавливают в почку, чтобы отводить мочу из больного органа. Нефростома проходит сквозь кожу и мышечный слой в области поясницы, и вводится в чашечно-лоханочный аппарат. По дренажной трубочке урина свободно выводится в контейнер, выполняющий функции мочеприемника.

Операция нефростомия необходима преимущественно онкопациентам для восстановления полноценного мочеоттока, нарушаемого под влиянием малотазовых опухолевых процессов, мочекаменной и раковой патологии, мочеточниковых стриктур либо метастазных поражений брюшных органов, а также сдавленности мочеточников опухолями.

Установка нефростомы в почку необходима не только при опухолевых поражениях в почечных структурах, она показана при:

• Остром гидронефрозе;
• Опухолевых поражениях влагалища, предстательной железы, мочевого пузыря;
• Удаление конкрементов коралловидного типа;
• Анурия экскреторная;
• Травматические повреждения почки либо мочеточника.

Если вовремя не принять соответствующих мер, то в почках начинаются необратимые повреждения, разрушающие орган. Иногда дренаж устанавливается ненадолго, чтобы предупредить развитие воспалений и недостаточности почек, перед некоторыми процедурами вроде химиотерапевтического лечения, установки стента и пр. Но если почка имеет серьезные повреждения, то дренажную систему могут оставить навсегда.

Нефростома при беременности

Беременность не является противопоказанием для нефростомии. Нарушение мочеиспускания – распространенная проблема беременных женщин.

Помимо общих причин к нарушению оттока мочи может приводить увеличившаяся матка, которая сдавливает мочеточники. При нарушении естественного отхода мочи нефростомия становится операцией выбора.

Нефростома у беременных (особенно, если операция проведена открытым способом), склонна периодически воспаляться. Сигналом этого может послужить повышение температуры до 38 °C выше. Врачебное вмешательство в этом случае становится необходимым.

Поэтому для недопущения инфекций беременным необходимо строго соблюдать правила ухода за нефростомой.

Жизнь пациентов после установки нефростомы

Качество жизни пациентов, которым установили нефростому, меняется. Если перкутанная нефростомия выполнена с обеих сторон, в мочевой пузырь не поступает моча. Она отводится в мочеприёмники и самостоятельное мочеиспускание отсутствует. После устранения причины, по которой выполнена пункционная нефростомия, моча начинает поступать в мочевой пузырь, восстанавливается нормальное мочеиспускание, количество мочи, выделяемой по дренажу, уменьшается или прекращается.

Если нефростома установлена с одной стороны, то из второй, здоровой почки, моча будет поступать в мочевой пузырь. Количество мочи, которая выделяется через уретру, меньше обычного. В некоторых случаях врачи рекомендуют пациенту пережимать нефростому на несколько часов. Это необходимо для тренировки и контроля восстановления естественного мочеиспускания.

После установки нефростомы пациентам рекомендуют воздержаться от купания в течение 48 часов. Затем можно принимать душ, но место, в котором установлена трубка в почке, должно быть сухим. Пациенту следует перекрыть катетер, отсоединить от мочеприёмника, место выхода закрыть полиэтиленовым пакетом и закрепить на коже лейкопластырем. Для того чтобы не извлечь нефростому, необходимо аккуратно вытираться полотенцем, промакивая влагу. После того, как кожа вокруг катетера и нефростомического отверстия заживёт, её можно мыть с мылом и насухо промокать. Если установлена нефростома и свищ мочевого пузыря, не рекомендуется принимать ванну, купаться в бассейне или открытом водоёме, посещать сауну или баню.

Диета при нефростомах должна быть бессолевой. В Юсуповской больнице пациентам предписывают лечебный стол №7. Он обеспечивает благоприятные условия для функционирования почек и облегчает работу органа. Бессолевая диета заметно улучшает процессы мочеотделения и способствует восстановлению структуры почек. Они позволяет поддерживать работу здоровой почки.

Показания к процедуре

Нефростомия широко распространена в урологической практике. Основным показанием к ее проведению является острая или хроническая задержка мочи, которая может наблюдаться в следующих случаях:

1. Увеличение размеров предстательной железы (аденома, рак).
2. Мочекаменная болезнь.
3. Раковые заболевания почки или мочевыделительной системы.
4. Гидронефроз.
5. Стриктуры уретры.
6. Врожденные пороки мочевыделительной системы.

Наиболее частыми причинами выступает мочекаменная болезнь, пиелонефрит и состояния, при которых увеличивается предстательная железа. Врожденные аномалии строения выделительной системы проявляются еще в раннем возрасте, поэтому нефростомию у детей выполняют детские урологи.

Реабилитационный период

После нефростомической операции больного переводят на амбулаторную терапию, назначаются предписания вроде исключения нагрузок и соли из рациона, обеспечение должного ухода и содержание раны в абсолютной чистоте. Поначалу уход за оборудованием осуществляется с помощью медработников, но потом пациент сможет ухаживать дома за раной самостоятельно с помощью домочадцев.

Беременные с нефростомой говорят, что в таком положение женщине очень сложно ходить с дренажем, но он позволяет спасти почку и малыша, поэтому уже после родов они в большинстве случаев благодарят врачей за возможность счастливого материнства.

Достаточно популярным является вопрос о том, сколько живут после операции. Пациент спокойно может прожить с нефростомой на протяжении многих лет. Ее периодически, по мере необходимости, будут менять. Главное, обязательно ухаживать за ней должным образом, ежедневно промывать и обрабатывать ранку. Также при нефростоме необходима бессолевая диета. Лечебный стол №7 обеспечивает благоприятные условия для почечной деятельности и облегчает работу органа. Обменные процессы в почечных структурах восстанавливаются. Кроме того, бессолевая диета заметно улучшает процессы мочеотделения. На видео про роды с нефростомой в почке:

Что такое нефростома?

Процедура, при которой идет установка дренажа для восстановления оттока урины в случае невозможного мочеиспускания естественным путем называется нефростома. При перекрывании мочеточника, моча скапливается в ЧЛС почки, далее происходит растягивание и истончение тканей, затем полное разрушение органа. Показания для установки дренажа в почку должны быть весомыми — далеко не всем пациентам разрешено вмешательство подобного рода.

Показания для проведения операции

Катетеризация почки проводится при следующих показаниях:

• при камнях, которые нуждаются в дроблении;
• опухоль в парном органе либо другой части мочевыделительной системы;
• прикрепление стентов;
• подготовительный этап к дальнейшим хирургическим вмешательствам;
• вынужденное спецобследование;
• необходимость восстановления мочеточника;
• почечный гидронефроз.

К особой группе относятся дети разных возрастов и беременные. В практике были случаи, когда переходник внедрялся в почку грудничку. При беременности потребность возникает при тяжелой форме мочекаменной болезни, когда есть прямой риск жизни плода и матери. Такие пациенты находятся весь период в условиях стационара до момента удаления нефростомы.